בלחיצה על כפתור “שלח טופס”, אני מצהיר בזאת כי קיבלתי מרשם לטיפול בתרופה WINREVAIR ומאשר כי חברת אקסטרהקר תיצור איתי קשר על מנת להצטרף לשירות זה, המיועד למטופלים בתרופה WINREVAIR בלבד. פרטיך והמידע שימסר על ידך טלפונית לחברת אקסטרהקר לצורך רישום לתוכנית שמופעלת בחסות חברת MSD ישמרו במאגר חברת אקסטרהקר לצורך ניהול ומתן השירות ולא יועברו לחברת MSD למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת MSD ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות. בעצם הפניה לשירות, הנך מסכים למסירת ולשמירת המידע כאמור. חשוב לציין, כי השירות הניתן במסגרת התוכנית אינו תחליף לייעוץ רפואי בכל הנוגע לתופעות לוואי, התוויות נגד, מידע, התוויה, שילוב או נטילה של תרופות, מינון ותדירות. לרבות תרופת WINREVAIR בכל מקרה של שאלה או בעיה רפואית יש להיוועץ ברופא.