Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

רופא/ה יקר/ה

להתמדה והיצמדות לטיפול התרופתי בהתאם להנחיות הרופא ישנה חשיבות מכרעת למען ההצלחה ומיקסום הפוטנציאל הטיפולי. לצורך כך, הקימה חברת “אסטרהזניקה” תכנית תמיכה ייעודית למטופלי ויינואה,  המופעלת ע”י חברת “אקסטרהקר”.

התוכנית נועדה ללוות את המטופל מתחילת הטיפול בויינואה, ולאורכו, תוך הקניית כלים, מידע ותמיכה שיסייעו לו להתמודד עם אתגרי ניהול המחלה והטיפול התרופתי.

התוכנית ניתנת ללא עלות ומועברת על ידי אח/ות מוסמכ/ת ובעל/ת ניסיון עבודה עם חולים כרוניים.

חשוב לציין, כי השירות איננו מהווה תחליף ליעוץ או לטיפול רפואי, ואיננו מחליף מידע והנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל.

אנו מזמינים אותך למלא מטה את פרטי המטופל, על מנת שנציגי חברת “אקסטרהקר” יצרו עמו קשר ויציעו לו להצטרף לתוכנית התמיכה.

בעת איסוף פרטי המטופל, עליך להסביר למטופל על תוכנית התמיכה ולקבל את הסכמתו להעברת פרטיו האישיים לחברת “אקסטרהקר”. בנוסף, יש ליידע את המטופל כי פרטיו ישמשו אך ורק למטרת תוכנית התמיכה בטיפול התרופתי של ויינואה, וכי העברת פרטיו תלויה בהסכמתו וברצונו החופשי, והוא רשאי לסרב להעברת פרטיו כאמור, אך הדבר יקשה על האפשרות להיכנס לתוכנית התמיכה ולקבל סיוע.

שם המטופל/ת
הצהרה
בלחיצה על כפתור “שלח טופס” אני מצהיר בזאת, כי נתתי למטופל שאלו פרטיו, מרשם לטיפול בתרופה ויינואה, ומאשר כי ידעתי את המטופל שחברת “אקסטרהקר” תיצור איתו קשר על מנת להציע לו להצטרף לתוכנית התמיכה, המיועדת למטופלים בתרופה ויינואה.