טופס הסכמת הורה/ אפוטרופוס להשתתפות ילדו בתוכנית הדרכת מטופלים לשימוש ב-Slenyto

מסמך זה הוא טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה למטופלי התכשיר Slenyto של חברת נעורים פרמצבטיות (1991) בע”מ באמצעות אקסטרהקר בע”מ (להלן, בהתאמה – “התוכנית”, “בעל הרישום” ו-“החברה”).

מובהר כי לא חלה על המטופל והאפוטרופוס חובה להצטרף לתוכנית, והם רשאים לבחור להפסיק/להשהות את קבלת השירות, בכל עת וללא כל תנאי.

מטרת התוכנית היא לספק למטופלים שנרשם להם טיפול בתכשיר Slenyto ובני משפחותיהם את התמיכה וההנחיה הנדרשים בקשר עם נטילת Slenyto, וזאת על מנת להקל על המטופלים ולאפשר להם לקיים ולשמור על שגרת טיפול מתאימה.
אנא קרא/י את המסמך בעיון בטרם קבלת החלטה ומתן הסכמתך להשתתפות בתוכנית. אם הנך מסכים/ה להשתתף בתוכנית, נא חתום/מי על טופס ההסכמה, במקום המסומן מטה.

לתשומת ליבך, התוכנית אינה מהווה ייעוץ רפואי ולא נועדה להחליף או לשנות באופן כלשהו את הטיפול הרפואי הקיים, הייעוץ הרפואי, הוראות הנטילה, ההנחיות או כל סיוע אחר שהמטופל/ת מקבל/ת מהרופא המטפל.

מטופל/ת יקר/ה ואפוטרופוס יקר,
על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותכם לתוכנית, נבקשכם למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימה את תנאי התוכנית.

פרטי המטופל

השירותים המוצעים:
השירותים המוצעים מטעם החברה במסגרת התוכנית (להלן – “שירותי התוכנית”) הינם:

• הדרכה ע”י אח/אחות מוסמך/ת ביחס לאופן נטילת Slenyto, וזאת רק לאחר שהמטופל קיבל מרשם מתאים מהרופא המטפל, ולאחר שהתכשיר נופק (להלן – “שירות הדרכה”).
• שיחות מעקב ומתן שירותים נוספים בהתאם לטופס הסכמה זה לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי Slenyto
• ייתכן ובעתיד יתווספו שירותים שיינתנו במסגרת התוכנית (לפי שיקול דעתה של נעורים, כהגדרתה להלן, דוגמת שירות תזכורות אודות מועד הטיפול , שירותים דיגיטליים וכן קבלת הודעות בדיוור ישיר כגון הודעות על התכנית, המחלה – לא חומר פירסומי).

הסבר על שירות ההדרכה:
השירות ניתן על ידי עובדי החברה אשר קיבלו את ההכשרה המתאימה ו/או איש מקצוע ייעודי לתוכנית (להלן – “נציג החברה”). במסגרת שירות ההדרכה, אח/ות מוסמכ/ת של החברה י/תעביר לך הדרכה פרטנית שתארך כשעה באמצעות שיחה טלפונית/וידאו. במהלך ההדרכה את/ה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות בנטילת של Slenyto באופן עצמאי. שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח ולהקל עליך בהיענות לטיפול.
כדי לקבל את שירות ההדרכה, על התכשיר להיות ברשותך במועד הפגישה. למען הסר ספק, מובהר כי האחריות לרכישת התכשיר, כמו גם לאחסנתו בהתאם להוראות, מוטלת על המטופל ו/ או הוריו בלבד.

הנני מסכים/ה להשתתף בתוכנית מרצוני החופשי ולצורך ההצטרפות לתוכנית הריני לאשר בזאת:

• לחברה, באמצעות נציג החברה, לאסוף ולעבד את נתוניי האישיים לצורך תיעוד וניהול השירות ולרשום את הנתונים האישיים שלי במאגר מידע הרשום על שם החברה בהתאם לדין, במאגר שמספרו 700070805. המידע שייאסף יהיה מנוהל ומוחזק על-ידי החברה ובבעלות בעל הרישום.
• הובהר לי כי החברה מתחייבת לעמוד בהוראות כל דין בכל הנוגע להגנת פרטיות המטופל, החזקה וניהול מאגרי מידע כמופיע בחוק הגנת הפרטיות, התשמ”א 1981 – ותקנותיו. אם ברצונך להוסיף, לתקן או למחוק מידע ממאגר המידע, את/ה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון 1700-555-281.
• הנני מודע/ת ומסכים/ה כי בעל הרישום או החברה עשויים ליצור איתי קשר בעניין הטיפול ב- Slenyto, באמצעות שיחות טלפון, הודעות מסרון או דואר אלקטרוני. תדירות יצירת הקשר עמך תיקבע בהתאם לבקשתך ולצרכיך וכן מעת לעת, לצורך תיאום הדרכה, קבלת מידע בקשר עם הטיפול, תיעוד וניהול השירות, בין אם במהלך התוכנית ובין אם לאחר סיומה.
• ידוע לי כי השתתפותי בתוכנית אינה מהווה תחליף לטיפול ולמעקב הרפואי כפי שהוסברו לי על ידי הרופא המטפל. ידוע לי כי באחריותי לבדוק באופן עצמאי מול הרופא המטפל את המועדים לביצוע הבדיקות, הביקורות וחידוש המרשמים.
• אני מאשר/ת לרופא המטפל, למסור לנציג החברה פרטים הנוגעים לתוכנית, וזאת לשם ניהול ותיעוד השירות.
  אני מאשר/ת לחברה למסור מידע לבעל הרישום ו/או לצד שלישי לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו בנתונים הנאספים במסגרת התוכנית וללא זיהוי פרטיי האישיים.
• הוסבר לי שכתוצאה מהטיפול קיים סיכוי שאחוש בתופעות לוואי. במצב זה הומלץ לי על ידי נציג החברה לפנות לרופא המטפל על פי העניין והמפורט בעלון לצרכן.
• אני מודע/ת ומסכים/ה לכך שדיווח שאעביר לחברה בקשר עם תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש בתכשיר Slenyto יועבר על ידי החברה לבעל הרישום אשר יתעד את הדיווח במאגרי המידע שלו, בהתאם להוראות הדין. כמו כן, במידת הצורך, בעל הרישום יהיה רשאי לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין ובכפוף להסכמתי הדיווח יכלול את פרטיי המזהים.
• אני מסכים/ה כי בעל הרישום או מי מטעמו ייצרו עמי קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
• אני מתיר/ה לבעל הרישום לפנות לרופא המטפל ו/או למוסד בו אני מטופל/ת ולקבל לידיו פרטים הנוגעים לתופעות לוואי אשר דווחו במסגרת התוכנית.
• ידוע לי כי שיחות הטלפון שלי עם המוקד יוקלטו לצורך בקרת איכות ושיפור השירות, והכל על פי דין.
• אני מתיר/ה לבעל הרישום להאזין להקלטות ו/או לרישומי השיחות ביני ובין נציגי החברה בכל הנוגע לדיווח תופעות לוואי בלבד וללא צורך בהודעה מוקדמת מטעם בעל הרישום.
• שירות התזכורות והמעקב (במידה ויהיה פעיל) איננו מסיר ממני את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
• התכנית אינה מסירה ממני את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבי, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.
• ידוע לי כי הסכמתי ליטול חלק בתוכנית התמיכה הינה מרצוני החופשי, איני מחויב/ת לחתום על טופס זה וכן כי אין כל קשר בין הסכמתי ליטול חלק בתוכנית התמיכה לבין טיפולי הרפואי.
• ידוע לי כי באפשרותי לסיים את השתתפותי/ השתתפות המטופל/ת בתוכנית התמיכה בכל עת בהודעה לטלפון מס’ 1700-555-281.
• ידוע לי כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת, וכי בעל הרישום שומר לעצמו את הזכות לשנות את היקף התוכנית ומועדיה או לסיים את התוכנית, במתן התראה שתימסר למשתתפים בתוכנית 30 ימים מראש.
• המידע שאתבקש למסור במסגרת ולצורך ההשתתפות בתוכנית, כמו גם לצורך דיווח על תופעות לוואי אפשריות, הינו, בין היתר:

• פרטים אישיים של המטופל – שם, מספר תעודת זהות ותאריך לידה.
• פרטי קשר – טלפון, כתובת, כתובת דואר אלקטרוני, זמן מיטבי ליצירת קשר.
• שם רופא מטפל ומוסד רפואי.
• פרטים בקשר למינון והטיפול בתכשיר Slenyto הרשום לי.
• כל פרט או נתון שאבחר למסור לחברה, או שיהיו רלוונטיים לצורך הגברת ושיפור ההיענות שלי לטיפול ו/או חיזוק ושיפור המודעות שלי לטיפול.
• מידע שמסרתי במענה לשאלונים שיועברו אלי על ידי נציג החברה, כגון התדירות שבה אני שוכח/ת ליטול תרופות או האם אי פעם בחרתי שלא ליטול את תרופותיי.
• פרטי השיחות/ פגישות שקיימתי עם צוות ההדרכה המקצועי, לרבות תוכנן.
• פרטים שיועברו מהרופא המטפל, הנוגעים להדרכה או לניהול ומתן השירותים בתוכנית.

• ייתכן שבמהלך מתן השירות אתבקש למסור מידע רלבנטי נוסף לצורך מתן השירות. ידוע לי כי איני חייב/ת למסור מידע והנני עושה זאת מרצוני החופשי ובהסכמתי, אולם מסירת המידע נחוצה כדי שאספקת שירותי התוכנית תתאפשר.
• אני מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את האמור לעיל במלואו וכי ניתנה לי האפשרות לשאול את נציג החברה שאלות על השירות והשימוש שיכול להיעשות בפרטיי האישיים.

אישור הורה או אפוטרופוס/מיופה כוח
אנו,

מסכימים בזאת כי בננו/בתנו י/תצטרף לתוכנית התמיכה, ומודיעים בזאת כי הגורם אשר ירכז את הקשר עם הגורמים שיטפלו בבננו/בתנו יהיה מר’/גב’ –

אני הח”מ מצהיר/ה ו/או מאשר/ת, לפי העניין:

• אני בן 18 ומעלה, ואני כשיר/ה לחתום על הסכם זה על פי חוקי מדינת ישראל.
• אני האפוטרופוס של מטופל/ת ב Slenyto המטופל/ת לפי מרשם רופא וכי קראתי את העלון לצרכן של התרופה.
• הוסבר לי כל האמור לעיל בכתב הסכמה זה, הבנתי את מהות התוכנית ומשמעות חתימתי שלהלן ואני מסכים/ה לצרף את ילדי לתוכנית, בהתאם לתנאים הנ”ל.

טופס מרכיבי שירות בתוכנית להדרכת מטופלים לשימוש ב- Slenyto

יש לסמן את מרכיבי השירות בהם הנך מעוניין/ת ולאשר בחתימתך מטה:

מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים. הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתוכנית.