טופס הצטרפות לתוכנית AbbVie Care למטופלי סקייריזי באינדיקציות ספחת רובדית ודלקת מפרקים ספחתית

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה AbbVie Care (“התוכנית ו/או תוכנית התמיכה“) מטעם חברת אבווי ביופארמה בע”מ,המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים בתרופה סקייריזי על פי מרשם רופא. שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (אקסטרהקר).

התוכנית כוללת את השירותים הבאים:

1. הדרכה ע”י אחות מוסמכת בבית המטופל או במקום הנוח למטופל לביצוע הזרקה של סקייריזי
2. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני ואחות מוסמכת
3. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות תקשורת דיגיטלית
4. מתן תמיכה וכלים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי סקייריזי
5. שירות תזכורות אודות מועד הטיפול
6. שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע
7. קבלת הודעות בדיוור ישיר
8. אפשרות להשתתף בסדנאות ובכנסי מטופלים לפי בחירתך
9. שירותים פרא- רפואיים נוספים

הסבר על שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לביצוע הזרקה של סקייריזי באופן עצמאי .שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח בסקייריזי ולהקל עליך בהסתגלות לטיפול. מומלץ כי במהלך ההדרכה תבצע הזרקה עצמית של התרופה בנוכחות האחות.

כדי לקבל את שירות ההדרכה, על התרופה להיות ברשותך במועד הפגישה.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

פרטים אישיים

תנאי התוכנית

1. התוכנית היא ללא עלות.
2. התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה סקייריזי, ע”פ מרשם רופא.
3. ניתן לקבל מידע ומענה מקצועי ממוקד השירות למשך כל תקופת הטיפול בתרופה.
4. שעות פעילות: שירותי המוקד זמינים בימים א-ה בין השעות 08:00-17:00.

האחות המוסמכת זמינה למטופלים טלפונית בימים א-ה בין השעות 08:00-20:00 ובימי ו’ בין השעות 08:00-12:00.

שירות ההדרכה זמין בימים א-ה בין השעות 08:00-17:00, בתיאום מראש (למעט בחגים ובחול המועד).

5. התוכנית אינה מהווה תחליף ליעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך על ידי הצוות הרפואי שלך. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו .

יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.

6. לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי.
7. הגנת הפרטיות
   • על מנת שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית, נידרש לקבל ממך ומהצוות הרפואי שלך מידע אישי ורפואי רלוונטי לשימוש בתכשיר סקייריזי הנחוץ למתן שירותי התוכנית.
   • לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע הנ”ל, אולם מסירת המידע נחוצה כדי שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית.
   • שיחות מעקב אחות ושיחות הטלפון עם המוקד יוקלטו לצורך בקרה ולשיפור השירות.
   • דיווח מצדך על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש בסקייריזי יועבר לאבווי ולמשרד הבריאות בהתאם לנהלי משה”ב.
   • בכפוף להסכמתך בעת מתן הדיווח, הדיווח יועבר בצירוף פרטיך האישיים וייתכן ובעל הרישום או מי מטעמו יצרו עימך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
   • המידע הנאסף במסגרת התוכנית נשמר במאגר מידע רשום בבעלות אבווי שמספרו 70070805 המנוהל ומוחזק על ידי חברת אקסטרהקר לצורך ניהול התכנית.

אם ברצונך להוסיף, לתקן או למחוק מידע ממאגר המידע, אתה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון 6718*

• חברת אבווי יכולה לקבל מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.
• לא יועבר מידע אישי של מטופלים לגופים אחרים או לידי אבווי (למעט אלו המותרים במסמך זה ובהתאם לדין).

8. שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי נטילת התרופה, ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
9. התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.
10. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת או שהמידע יהיה מלא ומדויק. אבווי רשאית לשנות את היקף השירות, תנאיו ומועדיו או לסיים את השירות בכל עת בהתראה של 30 ימים מראש.
11. נציג החברה ייצור עימך קשר טלפוני מעת לעת לאחר ביצוע הדרכה לשם תיעוד וניהול השירות.

חתימת המטופל