זהו טופס הסכמה לקבלת הזרקה על ידי אחות במסגרת תכנית התמיכה למטופלי התכשיר סקייריזי * באינדיקצית ספחת רובדית ודלקת מפרקים ספחתית.
אני החתום/ה מטה
הריני מאשר בזאת: לקבל באמצעות אחות תכנית התמיכה, זריקה של התרופה סקייריזי אשר נרשמה לי על ידי הרופא המטפל.
ומאשר כי קראתי את העלון לצרכן של התרופה וקיבלתי מהרופא המטפל שלי הסבר על התרופה, וקיימת ברשותי הוראת הזרקה מן הרופא המטפל שלי לקבלת זריקה במסגרת ביתית בתוקף.
ידוע לי כי קיימת אפשרות לקבל את הזריקה במסגרת שירותי קופת החולים, אולם אני מעוניין לקבל את הזריקה בביתי על ידי אחות תכנית התמיכה
חתימת המטופל
במקרה של קטין/ה או מטופל/ת שאינו/ה כשיר/ה משפטית לחתום על הסכמה זו, יש לצרף העתק ייפוי כח או צו אפוטרופוסות, לפי העניין.
השירות הכלול בתוכנית Care AbbVie אינו מהווה ייעוץ רפואי ולא מחליף את המידע וההנחיות שהתקבלו מהצוות הרפואי המטפל. בכל שאלה או עניין רפואי יש לפנות לרופא המטפל.
יש לעיין בעלון לצרכן של התכשיר לפני השימוש. לקבלת עלון לצרכן ניתן לפנות לאתר מאגר התרופות של משרד הבריאות או לבעל הרישום חברת אבווי ביופארמה, רחוב החרש 4, בניין D, ת.ד. 1014, הוד השרון ,4511001 טלפון: 09-7909600.
*סקיירזי 150 מ”ג תמיסה להזרקה בעט או מזרק מוכן לשימוש.
מכיל ריזאנקיזומאב 150 מ”ג ב 1- מ”ל
Risankizumab 150mg/1ml
IL-SKZ-250002 Jan 2025