זהו טופס הסכמה לקבלת הזרקה על ידי אחות במסגרת תכנית התמיכה למטופלי התכשיר סקייריזי * באינדיקצית קרוהן וקוליטיס כיבית
אני החתום/ה מטה
הריני מאשר בזאת: לקבל באמצעות אחות תכנית התמיכה, זריקה של התרופה סקייריזי אשר נרשמה לי על ידי הרופא המטפל.
ומאשר כי קראתי את העלון לצרכן של התרופה וקיבלתי מהרופא המטפל שלי הסבר על התרופה, וקיימת ברשותי הוראת הזרקה מן הרופא המטפל שלי לקבלת זריקה במסגרת ביתית בתוקף.
ידוע לי כי קיימת אפשרות לקבל את הזריקה במסגרת שירותי קופת החולים, אולם אני מעוניין לקבל את הזריקה בביתי על ידי אחות תכנית התמיכה
חתימת המטופל
במקרה של קטין/ה או מטופל/ת שאינו/ה כשיר/ה משפטית לחתום על הסכמה זו, יש לצרף העתק ייפוי כח או צו אפוטרופוסות, לפי העניין.
השירות הכלול בתוכנית AbbVie Care אינו מהווה ייעוץ רפואי ולא מחליף את המידע וההנחיות שהתקבלו מהצוות הרפואי המטפל. בכל שאלה או עניין רפואי יש לפנות לרופא המטפל.
יש לעיין בעלון לצרכן של התכשיר לפני השימוש. לקבלת עלון לצרכן ניתן לפנות לאתר מאגר התרופות של משרד הבריאות או לבעל הרישום חברת אבווי ביופארמה, רחוב החרש 4, בניין D, ת.ד. 1014, הוד השרון ,4511001 טלפון: 09-7909600.
*סקיירזי 180 מ”ג תמיסה להזרקה במחסנית
מכיל ריזאנקיזומאב 180 מ”ג ב- 1.2 מ”ל Risankizumab 180mg/1.2ml
סקיירזי 360 מ”ג תמיסה להזרקה במחסנית
מכיל ריזאנקיזומאב 360 מ”ג ב- 2.4 מ”ל Risankizumab 360mg/2.4ml
סקייריזי 600 מ”ג תמיסה מרוכזת להכנת תמיסה לעירוי.
מכיל ריזאנקיזומאב 600 מ”ג ב- 10 מ”ל Risankizumab 600mg/10ml
IL-SKZG-250047
September 2025