SEA כניסת צוות רפואי סקייריזי

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

לאחר קבלת הסכמת המטופל.ת להצטרפות לתכנית, יש להזין את הפרטים הבאים כדי שצוות תוכנית התמיכה ייצור עימו/ה קשר להשלמת תהליך ההצטרפות.

שם המטופל.ת

First

Last

מספר טלפון נייד של המטופל.ת

הטיפול מיועד להתוויה:

בחר שירותים נוספים:

שם הרופא.ה

מרכז רפואי

מוקד תוכנית התמיכה זמין עבורכם גם בטלפון 6718*

בימים א’-ה’ בין השעות 08:00-17:00

Checkboxes

בלחיצה על כפתור “שלח טופס” אני מצהיר בזאת, כי נתתי מרשם לטיפול בתרופה סקייריזי והנני מאשר כי ידעתי את המטופל וקיבלתי את הסכמתו שחברת “אקסטרהקר” תיצור עימו קשר על מנת להציע לו להצטרף לתוכנית התמיכה, המיועדת למטופלים בתרופה סקייריזי בלבד. פרטיך והמידע שיימסר על ידך לחברת אקסטרהקר, לצורך רישום לתכנית שמופעלת בחסות חברת אבווי, יישמרו במאגר חברת אקסטרהקר (שמספרו 700070805) לצורך ניהול ומתן השירות, ולא יועברו לחברת אבווי, למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת אבוי ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות.

IL-SKZ-260011 Jan 2026

למידע על מדיניות הפרטיות של אקסטרהקר בע”מ יש ללחוץ כאן