SEA כניסת צוות רפואי דואודופה

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

לאחר קבלת הסכמת המטופל.ת להצטרפות לתכנית, יש להזין את הפרטים הבאים כדי שצוות תוכנית התמיכה ייצור עימו/ה קשר להשלמת תהליך ההצטרפות.

שם המטופל.ת

First

Last

מספר טלפון נייד של המטופל.ת

מספר טלפון של איש קשר נוסף

הטיפול הנבחר:

שם הרופא.ה

מרכז רפואי

Checkboxes

בלחיצה על כפתור “שלח טופס” אני מצהיר בזאת, כי נתתי מרשם לטיפול בתרופה דואודופה/פרו-דואודופה והנני מאשר כי ידעתי את המטופל וקיבלתי את הסכמתו שחברת “אקסטרהקר” תיצור עימו קשר על מנת להציע לו להצטרף לתוכנית התמיכה, המיועדת למטופלים בתרופה דואודופה/פרו-דואודופה בלבד. פרטיך והמידע שיימסר על ידך לחברת אקסטרהקר, לצורך רישום לתכנית שמופעלת בחסות חברת אבווי, יישמרו במאגר חברת אבווי (שמספרו 700060969) לצורך ניהול ומתן השירות, ולא יועברו לחברת אבווי, למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת אבוי ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות.

מוקד תוכנית התמיכה זמין עבורכם גם בטלפון 052-8113004

בימים א’- ה’ בין השעות 08:00-17:00

IL-PRODD-260031 Mar 2026

למידע על מדיניות הפרטיות של אקסטרהקר בע”מ יש ללחוץ כאן