SEA כניסת מטופלים דואודופה

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

אנא מלא.י את פרטיך על מנת שצוות תכנית התמיכה ייצור עמך קשר בכדי להשלים את תהליך הצטרפותך לתוכנית.

שם המטופל.ת

First

Last

מספר טלפון נייד של המטופל.ת

שם הרופא.ה המטפל.ת

עבור התרופה:

מוקד תוכנית התמיכה זמין עבורכם גם בטלפון 052-8113004

בימים א’- ה’ בין השעות 08:00-17:00

Checkboxes

בלחיצה על כפתור “שלח טופס” אני מצהיר בזאת, כי קיבלתי מרשם לטיפול בתרופה דואודופה/פרו-דואודופה והנני מאשר כי חברת “אקסטרהקר” תיצור עימי קשר על מנת להצטרף לתוכנית התמיכה, המיועדת למטופלים בתרופה דואודופה/פרו-דואודופה בלבד. פרטיך והמידע שיימסר על ידך לחברת אקסטרהקר, לצורך רישום לתכנית שמופעלת בחסות חברת אבווי, יישמרו במאגר חברת אבווי (שמספרו 700060969) לצורך ניהול ומתן השירות, ולא יועברו לחברת אבווי, למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת אבוי ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות.

IL-PRODD-260031 Mar 2026

למידע על מדיניות הפרטיות של אקסטרהקר בע”מ יש ללחוץ כאן