טופס הסכמה להשתתפות בתכנית תמיכה של אחיות למטופלים בתכשיר –רמסימה™ 120 מ”ג/ מ”ל תת-עורי  

תכנית התמיכה (“התכנית” או “תכנית התמיכה“) למטופלי התכשיר רמסימה 120 מ”ג/ מ”ל להזרקה תת-עורית (“התכשיר” או “התרופה“) של חברת פאדאגיס סוכנויות ישראל בע”מ (“בעל הרישום“) תסופק באמצעות חברת ExtraCare Ltd. (“החברה“). ההשתתפות בתכנית היא ללא עלות ואינה מהווה תחליף לייעוץ רפואי ו/או להנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך.

תכנית התמיכה מיועדת למטופלים המקבלים מרשם לתרופה רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי שמטרתה מתן ליווי ותמיכה למטופל במהלך הטיפול ע”י אחיות מוסמכות, הכוללים בין היתר:

• הדרכה וליווי ע“י אחות מוסמכת בבית המטופל הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי (בהתאם לעלון הצרכן).

• מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני ואחות מוסמכת.

• שיחת מעקב עם אח/אחות שנועדה לוודא שהמטופל מסתדר עם הטיפול והנחיות הרופא

• החברה עשויה לכלול שירות תזכורות אודות מועד הטיפול וחידוש מרשם ואישור קופ”ח

• שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע

• קבלת הודעות בדיוור ישיר (בכפוף להסכמתך מטה).

• שירותים דיגיטליים

(להלן – “השירות” או “השירותים“) :

בכדי שתוכל להצטרף לתכנית ולקבל את השירותים, עלינו לקבל את הסכמתך:

1. לקבל הדרכה פרטנית ע” אחות מסומכת לביצוע ההזרקה של התרופה רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי;

2. כי מידע אישי אודותייך ייאסף ויעובד על ידי החברה אך ורק למטרות המפורטות בכתב הסכמה זה.

אנא קרא בעיון את הסעיפים הבאים בעיון רב, וחתום רק במידה שאתה מסכים לאמור בטופס הסכמה זה.   

אני הח”מ מטה,  

מביע את הסכמתי לקבל שירותי הדרכה שונים, כפי שמוגדרים בטופס זה, עבור הטיפול ברמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי לאחר שקיבלתי הסבר מפורט מהרופא המטפל שלי אודות מצבי הרפואי והטיפול לו אני זקוק ולאחר שנתתי לרופא את הסכמתי לקבלת טיפול זה.  

כמו כן אני מצהיר ומסכים כי:

הוסבר לי כי אני רשאי להצטרף לשירות ההדרכה, אשר ניתן למטופלים המקבלים טיפול זה ע”פ מרשם רופא, ואשר מופעל על ידי החברה ובאחריותה. מובהר כי הדרכת נציגי החברה והמידע המקצועי אשר מועבר להם בקשר עם שירותי התמיכה, ניתנים על ידי בעלת הרישום ובאחריותה, באמצעות החברה.

הובהר לי כי תכנית התמיכה אינה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בי, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש

תכנית התמיכה עשויה לכלול את כל או חלק מהשירותים הבאים: שרותי הדרכה להזרקה עצמית, לווי מקצועי, שירותי מוקד טלפוני לרבות קבלת מידע, קבלת תזכורות וקבלת הודעות בדיוור ישיר עבור שימוש ברמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי (להלן: “שירותי ההדרכה“).

הובהר לי כי  לפני השימוש בתכשיר עליי לעיין בעלון לצרכן הכלול באריזה לשם קבלת מידע מלא ומפורט על התכשיר. בכל מקרה של שאלה או ספק עליי להתייעץ עם רופא המטפל שלי.

הובהר בפני כי שיחות עם נציג/ת המוקד מטעם החברה (נכנסות ויוצאות) הינן מוקלטות לצורכי בקרה ושיפור השירות.

בחתימתי על מסמך זה הנני מצהיר כי ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה לקבל את השירותים מהחברה (כלל השירותים או חלקם), ואין בקבלת שירותים אלה כדי להתנות על קבלת הטיפול הרפואי או הסיעודי שלי. כמו כן, ידוע לי כי קיימת אפשרות לבצע את ההדרכה במסגרת שירותי קופת החולים, אולם אני מצהיר בזאת כי אני מעדיף לקבל את ההדרכה בביתי.

כמו כן, הנני מבין ומכיר שעל מנת לאפשר את קבלת השירות המדויק והמיטבי עבורי חשוב שאמסור (ו/או אתיר לצוות הרפואי המטפל בי למסור) לחברה מידע אמיתי ושלם בקשר עם מצבי הרפואי לרבות דיווח על תופעות לוואי, פרטים הנוגעים לפרוטוקול הטיפול והתמודדותי אתו וכדומה.

כמו כן, הנני מבין ומכיר בכך ששירותי התזכורות נועדו בין השאר לצורך תזכורת מועד ביצוע הזריקה,  אך אינם מסירים ממני אחריות לבדוק ו/או לוודא באופן עצמאי מול הרופא המטפל את המועדים לביצוע הזריקות. במקרים בהם מועד הזריקה נדחה או בוטל, ביצוע הזריקה יהיה באחריותי ולא אסתמך באופן בלעדי על תזכורות שאקבל במסגרת השירותים. התכנית נועדה לסייע לי אך מובן לי כי אני האחראי הבלעדי ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבי, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.

הסבר על שירות ההדרכה 

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של החברה תעביר לך הדרכה פרטנית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, או באמצעות שיחה טלפונית/וידאו. במהלך ההדרכה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לביצוע הזרקה של רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי באופן עצמאי. שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח ברמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי ולהקל עליך בהסתגלות לטיפול.

מומלץ כי במהלך ההדרכה תבצע הזרקה עצמית של רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי בנוכחות האחות. כדי לקבל את שירות ההדרכה, על התכשיר להיות ברשותך במועד הפגישה.

לצורך הצטרפות לתוכנית הריני לאשר בזאת:

1. לחברה (באמצעות נציג מורשה של החברה) לאסוף ולעבד מידע אישי אודותיי שאמסור או שייאסף על ידי החברה במסגרת התכנית, לצורך תיעוד וניהול השירות, עמידה בחובות חוקיות והתגוננות מפני הליכים משפטיים, ולכלול את המידע כאמור במאגר מידע המנוהל על ידי החברה ורשום על שמה, בהתאם לחוק ותקנות הגנת הפרטיות, התשמ”א – 1981, כפי שעודכנו מעת לעת (“חוק הגנת הפרטיות”). בנוסף, ככל שנתתי את הסכמתי זו על גבי טופס אלקטרוני, הריני מאשר לחברה לשמור במאגר המידע הרשום שלה את עותק חתימתי האלקטרונית/גרפית והכול בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות).
2. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם החברה פרטים הנוגעים למצבך הרפואי לצורך קבלת השירות , וכן לשם ניהול ותיעוד השירות.
3. החברה תהא רשאית לעשות שימוש במידע אודותיי הנאסף במסגרת תכנית התמיכה ואשר אינו מזוהה עם פרטיי האישיים (כולל העברתם לבעל הרישום), לצורך ניתוחים סטטיסטיים בקשר עם תכנית התמיכה.
4. שבעל הרישום עשוי לקבל מהחברה מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.
5. הוסבר לי שכתוצאה מהטיפול קיים סיכוי שאחוש בתופעות לוואי. במצב זה יומלץ לי על ידי נציג החברה לפנות לרופא המטפל על פי  העניין וכפי שמפורט בעלון לצרכן. דיווח מצדי על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש רמסימה 120 מ”ג /מ”ל תת- עורי יועבר על ידי החברה לבעל הרישום  בצירוף  פרטים מזהים שלי.
6. שבעל הרישום או מי מטעמו יצרו עמי קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.   בעל הרישום אף יהיה רשאי להעביר את הדיווחים על תופעות לוואי ותלונות האיכות למשרד הבריאות וליצרנית התכשיר לשם טיפול ומעקב אחר תופעות הלוואי או תלונות האיכות, ככל שיהיו.
7. לבעל הרישום להאזין להקלטות ו/או לרישומי השיחות ביני ובין נציגי החברה בכל הנוגע לדיווח תופעות לוואי בלבד וללא צורך בהודעה מוקדמת מטעם בעל הרישום.
8. ידוע לי כי הסכמתי ליטול חלק בתכנית התמיכה הינה מרצוני החופשי, איני מחויב לחתום על טופס זה וכן כי אין כל קשר בין הסכמתי ליטול חלק בתכנית התמיכה לבין טיפולי הרפואי.
9. אם ברצוני לעיין במידע אודותיי הכלול במאגר המידע או, ככל ולאחר העיון מצאתי שהמידע אינו נכון, אינו שלם, אינו ברור או אינו עדכני, להוסיף, לתקן או למחוק את מידע ממאגר המידע, אהיה רשאי לפנות אל החברה בטלפון, למוקד השירות —1700555282—. החברה תאפשר את מימוש זכויותיי לעיל בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות והתקנות מכוחו.
10. כי ידוע לי שאוכל בכל עת, להפסיק לקבל את שירות ההודעות ו/או התזכורות של החברה, בפנייה למוקד השירות של החברה בטלפון מספר –1700555282
11. ידוע לי כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי בעל הרישום רשאי לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהתראה של 30 ימים.
12. אני מצהיר כי קראתי והבנתי את האמור לעיל במלואו וכי ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות על השימוש שיכול להיעשות במידע האישי אודותיי.
13. כמו כן, ידוע לי כי איני חייב למסור מידע והנני עושה זאת מרצוני החופשי ובהסכמתי, אולם מסירת המידע נחוצה כדי שאספקת שירותי התוכנית תתאפשר.
14. אני מאשר לבעלת הרישום ו/או לחברה ו/או למי מטעמן, אף כי ידוע לי שאינני חייב לפי חוק, לפנות אלי בעתיד במקרה שנותן השירות (במקרה זה – החברה) יתחלף, וככל שבעלת הרישום תהיה מעוניינת להמשיך את מתן השירות על-ידי גוף אחר, ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו לחברה או לבעל הרישום בקשר לפניה כאמור.

חתימת המטופל

רמסימה הוא סימן מסחר של Celltrion, Inc 

מרכיבי שירות בתוכנית תמיכה למטופלי Remsima® 120mg1

יש לסמן את מרכיבי השירות בהם הנך מעוניין/ת ולאשר בחתימתך מטה

מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים. הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתכנית.

רמסימה הוא סימן מסחר של Celltrion, Inc