בלחיצה על כפתור “שלח טופס” אני מצהיר בזאת, כי קיבלתי מרשם לטיפול בתרופה רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי ומאשר כי חברת ExtraCare תיצור איתי קשר על מנת להצטרף לשירות זה, המיועד למטופלים בתרופה רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי בלבד. פרטיך והמידע שימסר על ידך טלפונית לחברת ExtraCare לצורך רישום לתכנית שמופעלת בחסות חברת פאדאגיס ישמרו במאגר חברת ExtraCare שמספרו 700070805 לצורך ניהול ומתן השירות ולא יועברו לחברת פאדאגיס למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת פאדאגיס ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות. בעצם הפניה לשירות, הנך מסכים למסירת ולשמירת המידע כאמור. התוכנית ניתנת ללא עלות לאחר קבלת הסכמתך להצטרפות. חשוב לציין, כי השירות הניתן במסגרת התוכנית אינו תחליף לייעוץ רפואי בכל הנוגע לתופעות לוואי, התוויות נגד, מידע, התוויה, שילוב או נטילה של תרופות, מינון ותדירות. לרבות תרופת רמסימה 120 מ”ג / מ”ל תת-עורי בכל מקרה של שאלה או בעיה רפואית יש להיוועץ ברופא. לשם הפשטות ולהקלת הקריאה, התוכן מנוסח בלשון זכר. על אף זאת, השירות מיועד לבני שני המינים.