Форма согласия на участие в программе поддержки пациентов Rebif®

Благодарим вас за выбор присоединиться к программе поддержки от имени компании Merck Serono Ltd. («Компания»), предоставляющей услуги по консультированию, поддержке и предоставлению информации пациентам, которым назначен препарат Rebif® («Препарат» и «Программа» соответственно).

Услуги Программы будут предоставляться вам бесплатно через представителей медицинского отдела Компании.

Данные Программы будут храниться в базе данных посредством компании ExtraCare Ltd.

Программа включает:

Консультирование пациента сертифицированной медсестрой относительно способа введения Препарата и его применения в соответствии с инструкциями, указанными в листке-вкладыше для пациента для использования в лечении, предоставление информации, профессиональной поддержки и дополнительных инструментов для улучшения приверженности медикаментозному лечению Препаратом.

Для завершения регистрации в Программе вам необходимо заполнить требуемые данные и подтвердить своей подписью условия Программы

Персональные данные:

Общие положения

Я, нижеподписавшийся(аяся), настоящим подтверждаю свое участие в Программе.

Мне было сообщено, что в рамках Программы я могу получать консультации и информацию о рассеянном склерозе и применении Препарата; и что Программа включает, в частности, телефонные звонки, видеозвонки и очные консультации медсестры, по мере необходимости, в согласованное со мной время, а также что медицинский персонал будет доступен для ответа на вопросы в пределах своей компетенции и ответственности с воскресенья по четверг с 08:00 до 17:00.

Я понимаю, что участие в Программе является добровольным, и мне было сообщено, что я не обязан(а) участвовать в Программе. Все услуги Программы будут предоставляться мне бесплатно. Кроме того, возможно присоединение к компонентам услуг, включенным в Программу, по моему выбору, и возможно прекращение получения услуг в любое время и без каких-либо условий.

Я понимаю, что Программа не является заменой медицинской консультации и что услуги не заменяют информацию и инструкции, предоставленные мне моей медицинской командой. По любому вопросу или медицинской проблеме, или если информация, предоставленная мне в рамках Программы, мне не ясна, я должен(должна) обратиться к лечащему врачу и следовать его/ее указаниям. Листок-вкладыш Препарата должен быть изучен перед использованием.

Я понимаю, что услуга поддержки, включенная в Программу, не является заменой лечения и медицинского наблюдения, как это было объяснено мне лечащим врачом. Я понимаю, что обязан(а) самостоятельно проверять, совместно с лечащим врачом, сроки обследований, наблюдений и обновления рецептов, и не полагаться исключительно на рекомендации, полученные мной в рамках Программы.

Я подтверждаю, что я являюсь совершеннолетним(ей) (старше 18 лет), обладаю полной дееспособностью и принимаю или буду принимать Препарат по назначению врача.

Срок действия Программы и ее прекращение

Я понимаю, что я не обязан(а) участвовать в Программе и имею право прекратить свое участие в Программе в любое время и без каких-либо условий.

В случае, если я решу прекратить свое участие в Программе, я уведомлю об этом медсестру.

Компания может изменить условия Программы, виды услуг и часы работы в любое время. Я понимаю, что Компания может в любое время прекратить мое участие в Программе в случае несоблюдения условий Программы или прекратить Программу полностью.

Персональная / медицинская информация

Я понимаю, что в рамках Программы будет собираться персональная и медицинская информация обо мне («Информация»), и настоящим даю согласие следующим образом:

На сбор, хранение, обработку и сохранение Информации в зарегистрированной базе данных № 700025462, которая поддерживается и управляется Компанией в соответствии с Законом о защите конфиденциальности. Информация собирается с целью управления и функционирования Программы, управления коммуникацией со мной, сообщения о побочных явлениях, проведения статистического анализа в связи с Программой и/или для внутренних аналитических целей, а также с целью улучшения качества обслуживания. Я также понимаю, что база данных будет поддерживаться компанией ExtraCare Ltd. от имени Merck Serono Ltd. для целей, указанных в данной форме согласия.

Я разрешаю медицинской команде, которая меня лечит, и представителю от имени Компании в рамках Программы передавать друг другу информацию, касающуюся изменений моего медицинского состояния, побочных эффектов, информации о моем протоколе лечения, моей адаптации к лечению и тому подобного, в той мере, в какой это считается необходимым.

Я настоящим подтверждаю, что разрешаю представителю от имени Компании (без ExtraCare) связываться со мной время от времени с целью предоставления услуг Программы.

Я уполномочиваю держателя регистрационного удостоверения – компанию Merck Serono Ltd. и/или ExtraCare Ltd. и/или любое лицо от их имени связываться со мной в будущем в отношении услуг, которые могут быть адаптированы к моим потребностям, и у меня не будет никаких претензий или требований в связи с получением такой информации.

Я разрешаю держателю регистрационного удостоверения – компании Merck Serono Ltd. и ExtraCare Ltd. передавать (друг другу) статистическую информацию в связи с Программой без идентификации моих персональных данных, при соблюдении требований закона.

Я согласен(согласна), что любое сообщение с моей стороны о побочном явлении и/или жалобе на качество будет передано Компании и задокументировано в базах данных Компании для целей управления, мониторинга и отчетности. Компания имеет право передавать такую информацию органам власти в анонимной форме (без идентифицирующих данных). Я также даю согласие на передачу такой информации другим компаниям в группе Merck под управлением Merck KGaA и их поставщикам услуг, в Израиле и за его пределами, для целей управления, мониторинга и отчетности. Я согласен(согласна), что Компания будет хранить предоставленную мной персональную информацию в соответствии с требованиями закона и не будет передавать ее третьим лицам, кроме указанных в данном документе и в соответствии с законом.

Возможно, что держатель регистрационного удостоверения или любое лицо от его имени свяжется со мной после сообщения о побочном явлении и/или жалобе на качество с целью получения дополнительной информации.

Я понимаю, что имею право запросить удаление моей информации из базы данных Компании после прекращения моего участия в Программе, в соответствии с требованиями закона.

В любом случае передачи регистрации я разрешаю Компании передавать всю информацию обо мне, находящуюся в ее распоряжении, любой другой компании от имени держателя регистрационного удостоверения, которая будет помогать в управлении Программой. Мне было сообщено, что соответствующее уведомление будет предоставлено заранее за 30 дней. В таком случае все мои согласия по данной форме остаются в силе и применимы также к новому держателю регистрационного удостоверения и любой другой компании, участвующей в управлении Программой от его имени.

Выбор компонентов услуг в программе поддержки пациентов Rebif®

Пожалуйста, отметьте «✔» интересующие вас компоненты услуг и подтвердите своей подписью ниже:

Регистрация на дополнительные услуги:

Мне разъяснено, что несогласие с любым из вышеуказанных разделов не препятствует моему участию в Программе.