نموذج موافقة برنامج دعم المرضى لدواء Rebif®

نشكر لكم اختياركم الانضمام إلى برنامج الدعم نيابةً عن شركة ميرك سيرونو المحدودة (“الشركة”)، والتي تقدم خدمات الإرشاد والدعم والمعلومات للمرضى الذين تم وصف دواء Rebif® لهم (“الدواء” و”البرنامج”، على التوالي).

سيتم توفير خدمات البرنامج لكم دون أي تكلفة، من خلال ممثلي القسم الطبي التابع للشركة.

سيتم الاحتفاظ ببيانات البرنامج في قاعدة بيانات من خلال شركة ExtraCare Ltd.

يشمل البرنامج:

إرشاد من قبل ممرضة معتمدة للمريض بشأن طريقة حقن الدواء واستخدامه وفقًا للتعليمات المحددة في النشرة الداخلية للمريض للاستخدام في العلاج، وتقديم المعلومات، والدعم المهني، وأدوات إضافية لتحسين الالتزام بالعلاج الدوائي باستخدام الدواء.

من أجل استكمال انضمامك إلى البرنامج، يُطلب منك تعبئة التفاصيل المطلوبة والموافقة، من خلال توقيعك، على شروط البرنامج.

البيانات الشخصية:

عام

1. أنا الموقع أدناه أؤكد بموجب هذا مشاركتي في البرنامج.
2. لقد تم إبلاغي بأنه في إطار البرنامج يمكنني تلقي إرشادات ومعلومات بشأن مرض التصلب المتعدد واستخدام الدواء؛ وأن البرنامج يشمل، من بين أمور أخرى، مكالمات هاتفية، مكالمات فيديو وإرشاد تمريضي حضوري، حسب الحاجة، في مواعيد يتم تنسيقها معي، بالإضافة إلى أن فريق التمريض سيكون متاحًا للرد على الأسئلة، ضمن حدود صلاحياتهم ومسؤولياتهم، من الأحد إلى الخميس بين الساعة 08:00–17:00.
3. أفهم أن المشاركة في البرنامج طوعية، وقد تم إبلاغي بأنه لا يوجد أي التزام عليّ بالمشاركة في البرنامج. سيتم توفير جميع خدمات البرنامج لي دون أي تكلفة. بالإضافة إلى ذلك، يمكنني الانضمام إلى مكونات الخدمات المدرجة في البرنامج وفقًا لاختياري، ويمكنني التوقف عن تلقي الخدمة في أي وقت ودون أي شرط.
4. أفهم أن البرنامج لا يشكل بديلاً عن الاستشارة الطبية وأن الخدمات لا تحل محل المعلومات والتعليمات المقدمة لي من قبل فريقي الطبي. في أي سؤال أو مسألة طبية، أو إذا كانت المعلومات المقدمة لي في إطار البرنامج غير واضحة، يجب عليّ الاتصال بالطبيب المعالج واتباع تعليماته. يجب مراجعة النشرة الداخلية للدواء قبل الاستخدام.
5. أفهم أن خدمة الدعم المدرجة في البرنامج لا تشكل بديلاً عن العلاج والمتابعة الطبية كما أوضح لي الطبيب المعالج. أفهم أن مسؤوليتي هي التحقق بشكل مستقل، مع الطبيب المعالج، من مواعيد الفحوصات والمتابعات وتجديد الوصفات الطبية، وأنني لن أعتمد حصريًا على الإرشادات التي أتلقاها في إطار البرنامج.
6. أؤكد أنني بالغ (أكثر من 18 عامًا)، وأتمتع بالأهلية القانونية، وأنني أتناول أو من المتوقع أن أتناول الدواء بناءً على وصفة طبية.

مدة البرنامج وإنهاؤه

1. أفهم أنه لا يوجد أي التزام عليّ بالمشاركة في البرنامج، وأنه يحق لي إنهاء مشاركتي في البرنامج في أي وقت ودون أي شرط.
2. في حال قررت إنهاء مشاركتي في البرنامج، سأقوم بإبلاغ الممرضة بذلك.
3. يحق للشركة تعديل شروط البرنامج وأنواع الخدمات وساعات التشغيل في أي وقت. أفهم أن للشركة الحق في إنهاء مشاركتي في البرنامج في أي وقت في حال عدم الامتثال لشروط البرنامج، أو إنهاء البرنامج بالكامل.

المعلومات الشخصية / الطبية

أفهم أنه في إطار البرنامج سيتم جمع معلومات شخصية وطبية عني (“المعلومات”)، وأوافق بموجب هذا على ما يلي:

1. جمع المعلومات والاحتفاظ بها ومعالجتها وتخزينها في قاعدة بيانات مسجلة رقمها 700025462، والتي تتم إدارتها من قبل الشركة وفقًا لقانون حماية الخصوصية. يتم جمع المعلومات لغرض إدارة وتشغيل البرنامج، وإدارة التواصل معي، والإبلاغ عن الآثار الجانبية، وإجراء تحليلات إحصائية، ولأغراض تحليل داخلية، وكذلك لتحسين جودة الخدمة. كما أفهم أن قاعدة البيانات ستتم إدارتها من قبل شركة ExtraCare Ltd. نيابةً عن شركة Merck Serono Ltd. للأغراض المفصلة في نموذج الموافقة هذا.
2. أسمح للفريق الطبي المعالج لي ولممثل عن الشركة في إطار البرنامج بتبادل المعلومات المتعلقة بالتغيرات في حالتي الطبية، والآثار الجانبية، ومعلومات حول بروتوكول العلاج الخاص بي، ومدى تعاملي مع العلاج وما شابه، بالقدر الذي يُعتبر ذا صلة.
3. أؤكد بموجب هذا أنني أسمح لممثل عن الشركة بالاتصال بي من وقت لآخر لتقديم خدمات البرنامج.
4. أفوض صاحب ترخيص التسويق – شركة Merck Serono Ltd. و/أو شركة ExtraCare Ltd. و/أو أي جهة نيابةً عنهما بالاتصال بي في المستقبل بشأن خدمات قد تكون ملائمة لاحتياجاتي، ولن يكون لدي أي مطالبة أو دعوى من أي نوع فيما يتعلق بتلقي مثل هذه المعلومات.
5. أسمح لصاحب ترخيص التسويق – شركة Merck Serono Ltd. وشركة ExtraCare Ltd. بتبادل معلومات إحصائية فيما بينهما فيما يتعلق بالبرنامج دون تحديد هويتي الشخصية، وذلك وفقًا لأحكام القانون.
6. أوافق على أن أي بلاغ مني بشأن حدث ضار و/أو شكوى جودة سيتم نقله إلى الشركة وتوثيقه في قواعد بيانات الشركة لغرض الإدارة والمراقبة والإبلاغ. يحق للشركة نقل هذه المعلومات إلى الجهات المختصة بشكل مجهول الهوية. كما أوافق على نقل هذه المعلومات إلى شركات أخرى ضمن مجموعة Merck تحت Merck KGaA وإلى مزودي خدماتها داخل وخارج الدولة لنفس الأغراض. أوافق على أن تحتفظ الشركة بالمعلومات الشخصية التي قدمتها وفقًا للقانون، وألا يتم نقلها لأي طرف ثالث إلا كما هو مذكور في هذا النموذج ووفقًا للقانون.
7. قد يقوم صاحب ترخيص التسويق أو أي جهة نيابةً عنه بالاتصال بي بعد قيامي بالإبلاغ عن حدث ضار و/أو شكوى جودة، وذلك لغرض الحصول على معلومات إضافية
8. أفهم أنه يحق لي طلب حذف معلوماتي من قاعدة بيانات الشركة بعد إنهاء مشاركتي في البرنامج، وذلك وفقًا لأحكام القانون.
9. في أي حالة يتم فيها نقل التسجيل، أسمح للشركة بنقل جميع المعلومات المتعلقة بي والمحفوظة لديها إلى أي شركة أخرى نيابةً عن صاحب ترخيص التسويق والتي ستساعد في تشغيل البرنامج. تم إبلاغي بأنه سيتم إعطائي إشعار مناسب مسبقًا مدته 30 يومًا.في هذه الحالة، تظل جميع موافقاتي الواردة في نموذج الموافقة هذا سارية وملزمة أيضًا تجاه صاحب ترخيص التسويق الجديد وأي شركة أخرى تشارك في تشغيل البرنامج نيابةً عنه.

اختيار مكونات الخدمة

يرجى وضع علامة V على مكونات الخدمة التي تهمك وتأكيد ذلك بتوقيعك أدناه:

التسجيل لخدمات إضافية: 

تم توضيح لي أن عدم الموافقة على أي من البنود أعلاه لا يمنع مشاركتي في البرنامج.