טופס הסכמה לתכנית תמיכה למטופל בתכשיר Rebif®

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה מטעם חברת מרק סרונו בע”מ (“החברה“) המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים על פי מרשם רופא בתכשיר Rebif® (“התכשיר” ו- “התוכנית“, בהתאמה).
שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות נציגי המחלקה הרפואית של החברה.
נתוני התוכנית יוחזקו במאגר באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ.

התוכנית כוללת:
הדרכה ע”י אחות מוסמכת למטופל בנוגע לאופן הזרקת התכשיר והשימוש בה בהתאם למצוין בעלון לצרכן לשימוש בטיפול, מתן מידע, תמיכה מקצועית וכלים נוספים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי בבתכשיר.
על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

פרטים אישים:

כללי

• אני החתום מטה מאשר בזאת השתתפותי בתוכנית.
• נמסר לי, כי במסגרת התוכנית אוכל לקבל הדרכה ומידע אודות מחלת הטרשת הנפוצה והשימוש בתכשיר; וכי התוכנית כוללת בין היתר שיחות טלפוניות, שיחות וידאו והדרכת אחות פרונטאלית בהתאם לצורך במועדים אשר יתואמו מולי ומעבר לכך, צוות האחיות יהיו זמינות לענות על שאלות בהתאם לסמכותן ואחריותן בימים א’-ה’ בין השעות 17:00-8:00.
• ידוע לי, כי ההשתתפות בתוכנית הינה רשות ונמסר לי, כי לא חלה עליי חובה להשתתף בתוכנית. כלל שירותי התוכנית יועמדו לרשותי ללא עלות. כמו כן, ניתן להצטרף לרכיבי השירותים שבתוכנית בהתאם לבחירתי וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי.
• ידוע לי כי התוכנית אינה מהווה תחליף לייעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך מהצוות הרפואי שלך. בכל שאלה או עניין רפואיים או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התכשיר לפני השימוש.
• ידוע לי, כי שירות התמיכה הכלול בתוכנית, אינו מהווה תחליף לטיפול ולמעקב הרפואי, כפי שהוסברו לי על ידי הרופא המטפל. ידוע לי כי באחריותי לבדוק באופן עצמאי, מול הרופא המטפל, את המועדים לביצוע הבדיקות, הביקורות וחידוש המרשמים ולא אסתמך באופן בלעדי על ההדרכה שאקבל במסגרת התוכנית.
• אני מאשר, כי הנני בגיר (מעל גיל 18), כשיר משפטית והנני נוטל או שהנני צפוי ליטול את התכשיר על פי מרשם רופא.

משך התוכנית והפסקתה

• ידוע לי כי לא חלה עלי חובה להשתתף בתכנית ואני רשאי להפסיק את השתתפותי בתכנית בכל עת וללא כל תנאי.
• במקרה בו אבחר להפסיק את השתתפותי בתכנית אעדכן בכך את האחות.
• החברה רשאית לשנות את תנאי התכנית, סוגי השירותים ומועדי הפעילות בכל עת. ידוע לי כי החברה רשאית לסיים, בכל עת, את השתתפותי בתכנית במקרה של אי עמידה בתנאי התכנית או לסיים את התכנית בכללותה.

מידע אישי / רפואי

ידוע לי, כי במסגרת התוכנית ייאסף מידע רפואי ואישי אודותיי (“המידע“) והריני לאשר כדלקמן:

• לאסוף, להחזיק, לעבד, ולשמור את המידע במאגר מידע רשום שמספרו: 700025462 המוחזק ומנוהל על ידי החברה בהתאם לחוק הגנת הפרטיות. המידע נאסף לשם ניהול וביצוע התוכנית, ניהול הקשר עימי, לשם דיווח אודות תופעות לוואי, לצורך ניתוחים סטטיסטיים בקשר עם התוכנית ו/או לצרכי אנליזות פנימיות וכן במטרה לשפר את איכות השירות, כמו כן, ידוע לי כי המאגר יוחזק על-ידי חברת אקסטרהקר בע”מ עבור חברת מרק סרונו בע”מ, וזאת לצורך המטרות המפורטות בטופס הסכמה זה..
• אני מתיר לצוות הרפואי המטפל בי ולנציג מטעם החברה במסגרת התכנית למסור אחד לשני פרטים הנוגעים לשינויים במצבי הרפואי, תופעות לוואי, מידע בנוגע לפרוטוקול הטיפול שלי, התמודדות שלי עם הטיפול וכדומה ככל שיימצאו רלוונטיים, אף כי אינני חייב לפי חוק.
• הנני מאשר לנציג מטעם החברה ליצור עימי קשר מעת לעת בכדי להעניק לי את שירותי התוכנית.
• אני מאשר לבעל הרישום – מרק סרונו בע”מו/או לחברת אקסטרהקר בע”מו/או למי מטעמם, אף כי אינני חייב לפי חוק לפנות אלי בעתיד בעניין שירותים אשר עשויים להיות מותאמים לצרכיי ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לקבלת מידע כאמור.
• אני מתיר לבעל הרישום – מרק סרונו בע”מ ולחברת אקסטרהקר בע”מ למסור (האחד למשנהו) מידע סטטיסטי בקשר עם התוכנית, ללא זיהוי פרטיי האישיים, והכל בכפוף לדרישות החוק.
• אני מסכים כי כל דיווח מטעמי אודות תופעת לוואי / תלונות איכות יועבר לחברה ויתועדו גם במאגרי המידע של החברה לשם ניהול, מעקב ודיווח אודות תופעת הלוואי / התלונה המדווחת. החברה תהא רשאית לדווח את המידע הנ”ל לרשויות בצורה אנונימית (ללא פרטים מזהים). כן אני מאשר לחברה להעביר את המידע הנ”ל לחברות אחרות בקונצרן Merck בשליטת Merck KGaA ולספקי השירותים שלהם, בישראל ומחוץ לישראל, לשם ניהול, מעקב ודיווח אודות תופעת הלוואי / התלונה. אני מסכים, כי החברה תשמור על המידע האישי שסיפקתי לפי הוראות החוק, ולא תעביר מידע אישי שנמסר על ידי לכל גורם שלישי אחר למעט הגורמים המוזכרים במסמך זה ובכפוף לדין.
• ייתכן ובעל הרישום או מי מטעמו יצרו עימך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי ו/או דיווח בעיית איכות לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
• ידוע לי, כי אני יכול לבקש למחוק את המידע ממאגר החברה לאחר סיום השתתפותי בתוכנית ובכפוף להוראות הדין.
• בכל מקרה של העברת הרישום, אני מתיר לחברה להעביר את כל המידע אודותיי השמור אצלה לכל חברה אחרת מטעם בעל הרישום אשר תסייע לבעל הרישום בביצוע התוכנית. הובהר לי שהודעה מתאימה תימסר לי במקרה שכזה 30 ימים מראש. במקרה מעין זה, כל האישורים שלי לפי כתב הסכמה זה יהיו תקפים ונכונים גם לגבי בעל הרישום החדש וגם לגבי חברה אחרת אשר תהיה מעורבת בתפעול התוכנית מטעמו.

בחירת מרכיבי שירות בתוכנית תמיכה למטופלי Rebif®

יש לסמן ב-V את מרכיבי השירות בהם הנך מעוניין ולאשר בחתימתך מטה:

• בכל מרכיבי השירות : הדרכות , תזכורות וליווי על ידי צוות התמיכה

הרשמה לשירותים נוספים:

• שירותים נוספים (סדנאות, כנסי מטופלים, מידע אודות המחלה וכדומה)

• מסרון לעדכונים שוטפים (במידה ויהיה) על נושאים כגון: תוכנית התמיכה, המחלה, הטיפול, סקרים וכדומה (לא חומר פרסומי)