Форма согласия на участие в программе поддержки пациентов Mavenclad®

Благодарим вас за выбор присоединиться к программе поддержки Adveva от имени компании Merck Serono Ltd. («Компания»), предоставляющей услуги по обучению, сопровождению и предоставлению информации пациентам по назначению врача препарата  MAVENCLAD® 10mg Tablet («Препарат» и «Программа», соответственно).

Услуги Программы будут предоставлены вам бесплатно посредством команды поддержки Компании и, при необходимости, представителями компании ExtraCare Ltd. («ExtraCare Ltd.»).

Программа включает:

Телефонную поддержку через представителей Компании и/или ExtraCare Ltd., в зависимости от обстоятельств, обучение сертифицированной медсестрой относительно Препарата, его использования и лечения им, предоставление информации, профессиональной поддержки, напоминаний и дополнительных инструментов для улучшения приверженности медикаментозному лечению Препаратом. Некоторые из указанных услуг, такие как обучение медсестры, могут предоставляться очно (включая на дому у пациента) и/или дистанционно.

Для завершения вашего присоединения к Программе просим вас заполнить нижеуказанные данные и подтвердить своей подписью условия Программы.

Персональные данные:

Общие положения

1. Я предоставляю указанные выше данные после того, как мне была разъяснена Программа, и подтверждаю своей подписью участие в Программе.
2. Мне было сообщено, что в рамках Программы я могу получать информацию о заболевании рассеянный склероз и о Препарате, пользоваться услугой напоминаний о приеме Препарата в соответствии с режимом лечения, установленным лечащим врачом, а также выполнении скрининговых обследований, наблюдения и посещения врача. Кроме того, Программа включает, среди прочего, телефонные разговоры с командой Программы в сроки, которые будут согласованы со мной, и помимо этого представители команды Программы будут доступны для ответа на телефонные вопросы в соответствии со своей компетенцией и ответственностью в дни воскресенье–четверг с 08:00 до 17:00 по телефону №: 09-9593259. Мне известно, что часть телефонных разговоров будет записываться с целью контроля качества и улучшения обслуживания.
3. Мне известно, что участие в Программе является добровольным, и мне сообщено, что на меня не возлагается обязанность участвовать в Программе или предоставлять какую-либо информацию. Кроме того, мне разъяснено, что можно присоединяться к компонентам услуг Программы (перечисленным ниже) по моему выбору в любое время и без каких-либо условий.
4. Мне известно, что Программа не является заменой медицинской консультации, и услуги не заменяют информацию и инструкции, предоставленные мне моей медицинской командой. Также мне известно, что по любому вопросу или медицинскому делу, или если информация, предоставленная мне в рамках Программы, мне не ясна, я обязан(а) обратиться к лечащему врачу и следовать его указаниям.
5. Мне известно, что необходимо ознакомиться с инструкцией для потребителя Препарата перед использованием.
6. Мне известно, что моя обязанность — самостоятельно проверять, совместно с лечащим врачом, сроки проведения обследований, контрольных визитов и обновления рецептов, и я не буду полагаться исключительно на напоминания, которые получу в рамках Программы.
7. Я подтверждаю, что являюсь совершеннолетним(ей) (старше 18 лет), обладаю юридической дееспособностью и принимаю или предполагаю принимать Препарат по назначению врача.

Программа и ее прекращение

1. Мне известно, что я не обязан(а) участвовать в Программе и могу прекратить свое участие в Программе в любое время и без каких-либо условий посредством телефонного обращения к команде Программы в часы работы, указанные в пункте 2 выше.
2. Мне разъяснено, что нет гарантии, что услуга будет доступна в любое время, и что Компания вправе изменять условия Программы, виды и объем услуг и часы работы в любое время, и мне известно, что Компания вправе прекратить мое участие в Программе в случае несоблюдения условий Программы или прекратить Программу полностью, с уведомлением за 30 дней заранее.

Персональная / медицинская информация

Мне известно, что в рамках Программы и для предоставления услуг по Программе будет собираться медицинская и личная информация обо мне («Персональная информация») Компанией и/или ExtraCare Ltd., и настоящим я подтверждаю следующее:

1. Мне разъяснено, что я не обязан(а) предоставлять Персональную информацию, однако мне известно, что предоставление Персональной информации необходимо для возможности предоставления услуг Программы.
2. Собирать, хранить, обрабатывать и сохранять Персональную информацию в зарегистрированной базе данных № 700025462 («База данных»). Мне известно, что База данных принадлежит Компании, зарегистрирована у регистратора баз данных Министерства юстиции Компанией и управляется Компанией в соответствии с Законом о защите конфиденциальности. Также мне известно, что База данных будет храниться компанией ExtraCare Ltd. для Компании в целях, указанных в данной форме согласия.
3. Персональная информация собирается для управления и выполнения Программы, управления связью со мной, для сообщения о побочных эффектах и жалобах на качество, для проведения статистических анализов в связи с Программой и/или для внутренних аналитических целей, а также с целью улучшения качества обслуживания.
4. Я разрешаю медицинской команде, которая меня лечит, и представителям Компании в рамках Программы передавать друг другу информацию, касающуюся изменений моего медицинского состояния, побочных эффектов, информации о протоколе лечения, моей адаптации к лечению и тому подобного, в той мере, в какой это будет признано релевантным.
5. Я подтверждаю представителям Компании и/или ExtraCare Ltd. (в зависимости от обстоятельств) право связываться со мной по телефону время от времени с целью предоставления услуг Программы, в часы работы центра, указанные в пункте 2.
6. Я подтверждаю Компании право обращаться ко мне в будущем по поводу услуг, которые могут быть адаптированы к моим потребностям. Также я подтверждаю право Компании обращаться ко мне посредством прямой рассылки.
7. Я разрешаю Компании и/или ExtraCare Ltd. (в зависимости от обстоятельств) собирать и передавать (друг другу) информацию для проведения статистических анализов, которые будут выполняться на моей информации, без идентификации моих персональных данных, и все это в соответствии с требованиями закона.
8. Я согласен(согласна), что любое сообщение с моей стороны о побочном эффекте / жалобе на качество будет передано Компании и задокументировано в Базе данных для целей управления, мониторинга и отчетности о побочном эффекте / жалобе. Компания будет иметь право сообщать указанную информацию органам власти в анонимной форме (без идентифицирующих данных) и в соответствии с любым применимым законом. Также я подтверждаю право Компании передавать указанную информацию связанным компаниям глобальной группы Merck и поставщикам услуг Компании и группы Merck в Израиле и за его пределами (включая страны, которые могут обеспечивать иной уровень защиты информации, чем установленный израильским законодательством) для целей управления, мониторинга и отчетности. Я согласен(согласна), что ExtraCare Ltd. и Компания будут хранить предоставленную мной Персональную информацию в соответствии с законом, и что Персональная информация не будет передана третьим лицам, кроме как указано в данной форме согласия и в соответствии с законом.
9. Возможно, что Компания или лицо от ее имени свяжутся со мной после сообщения о побочном эффекте и/или жалобе на качество с целью получения дополнительной информации.
10. Мне известно, что если в будущем Компания заключит договор с альтернативной сервисной компанией (вместо ExtraCare Ltd.), Компания будет вправе передавать и хранить мою Персональную информацию через альтернативную сервисную компанию для содействия выполнению Программы. Мне разъяснено, что мне будет предоставлено соответствующее уведомление заранее, если такое уведомление требуется по закону. В таком случае все мои согласия по данной форме остаются действительными и применимыми как к Компании, так и к другой сервисной компании, участвующей в работе Программы.

Служба напоминаний

1. Я согласен(согласна) информировать Компанию о любых изменениях в сроках лечения Препаратом.
2. Я понимаю и признаю, что служба напоминаний предназначена для облегчения соблюдения режима лечения, но не освобождает меня от ответственности отслеживать сроки приема Препарата.
3. Я могу прекратить получение службы напоминаний через сообщения в любое время посредством телефонного обращения к команде Программы.

Выбор компонентов услуг в программе поддержки пациентов Mavenclad®

Пожалуйста, отметьте «✔» интересующие вас компоненты услуг и подтвердите своей подписью ниже:

Регистрация на дополнительные услуги:

Мне разъяснено, что несогласие с любым из вышеуказанных разделов не препятствует моему участию в Программе.