نموذج موافقة لبرنامج دعم لمن يتم علاجه بمستحضر  MAVENCLAD^®

شكرا على اختيارك الانضمام لبرنامج الدعم Adveva من قبل شركة مارك سرونو م.ض. (“الشركة“) التي تمنح خدمات إرشاد، مرافقة ومعلومات للمرضى بموجب وصفة طبية لمستحضر مييبنكلاد MAVENCLAD^® 10mg Tablet  (“ المستحضر” و-“البرنامج“، بالملائمة).

سيتم توفير خدمات البرنامج لك مجانًا،  من خلال ممثلي القسم الطبي بالشركة، وعند الحاجة من قبل ممثلي ExtraCare Ltd.

يشمل البرنامج :

الدعم الهاتفي من خلال ممثلي الشركة و/أو ExtraCare Ltd، حسب الاقتضاء؛ الإرشاد من قبل ممرضة مؤهلة بشأن الدواء، وطريقة استخدامه وعلاجه؛ تقديم المعلومات، والدعم المهني، والتذكيرات، وأدوات إضافية لتحسين الالتزام بالعلاج الدوائي باستخدام الدواء. قد يتم تقديم بعض هذه الخدمات، مثل إرشاد الممرضة، بشكل حضوري (بما في ذلك في منزل المريض) و/أو عن بُعد.

من أجل أن نستطيع إتمام انضمامك للبرنامج، نطلب منك تعبئة التفاصيل المطلوبة فيما يلي والموافقة على شروط البرنامج بتوقيعك.

تفاصيل شخصية :

عام

1. أنا أقدم لك تفاصيلي المذكورة أعلاه بعد أن تلقيت شرحا عن البرنامج وأوافق بتوقيعي على مشاركتي في البرنامج .
2. تم التوضيح لي، أنه في إطار البرنامج أستطيع أن أحصل على معلومات حول مرض التصلب المتعدد وحول المستحضر، الحصول على خدمة التذكير لتناول المستحضر وفق نظام العلاج كما تم تحديده لي من قبل الطبيب المعالج وإجراء فحوصات متابعة والوصول الى فحوصات طبية. أضف الى ذلك، يشمل البرنامج من بين العديد من الأمور مكالمات هاتفية، مكالمات فيديو وإرشاد وجاهي من قبل ممرضة وفقا للحاجة في مواعيد يتم تنسيقها معي، أضف الى أن ممثلي طاقم البرنامج سيكونوا متاحين بالهاتف للرد على الأسئلة وفقا لصلاحيتهم ومسؤوليتهم في أيام الأحد- الخميس بين الساعات 8:00- 17:00، في الهاتف رقم: 09-9593259.  معلوم لدي أنه سيتم تسجيل قسم من المكالمات الهاتفية بغرض مراقبة وتحسين جودة الخدمة.
3. معلوم لدي، بأن الإشتراك في البرنامج هو من اختياري تم التوضيح لي ، بأنني غير ملزم بالمشاركة في البرنامج أو تقديم معلومات أي كانت. بالإضافة الى ذلك، تم التوضيح لي بأنه يمكن الانضمام الى مركبات الخدمة الموجودة في البرنامج (المفصلة فيما يلي) وفقا لاختياري في كل وقت وبدون أي شرط.
4. معلوم لي بأن البرنامج لا يعتبر بديلا للاستشارة الطبية، ولا تحل الخدمات بديلا عن المعلومات والتوجيهات كما قدمت لي من قبل طاقمي الطبي. أضف الى ذلك، أعلم أنه بخصوص أي سؤال أو أمر طبي أو في حال تم تقديم معلومات لي في إطار البرنامج والتي لم تكن واضحة لي، يجب علي التوجه الى الطبيب المعالج والإمتثال لتعليماته.
5. معلوم لي بأنه يجب علي التمعن بنشرة المستهلك للمستحضر قبل الاستخدام.
6. معلوم لي أن مسؤوليتي التحقق بشكل مستقل، مع الطبيب المعالج، مواعيد إجراء الفحوصات، المراجعات وتجديد الوصفات وعدم الاعتماد الحصري على التذكير الذي سأحصل عليه في إطار البرنامج.
7. أنا أصرح، بأنني بالغ (فوق سن 18)، مؤهل قانونيا وأنني أتناول أو سأتناول المستحضر بموجب وصفة طبية.

مدة البرنامج وإنهاؤه

1. معلوم لي بأنني غير ملزم بالمشاركة في البرنامج وأنه بإمكاني إيقاف مشاركتي في البرنامج في أي وقت وبدون أي شرط، وذلك بواسطة التوجه الهاتفي لطاقم البرنامج خلال ساعات العمل المذكورة في البند 2 أعلاه.
2. تم التوضيح لي بأنه لا يوجد أي ضمان بأن تكون الخدمة متاحة في كل وقت وأنه يحق للشركة تغيير شروط البرنامج، نوع ونطاق الخدمة ومواعيد النشاط في كل وقت، ومعلوم لي بأنه يحق للشركة، في أي وقت، أن تنهي، مشاركتي في البرنامج في حال عدم استيفائي شروط البرنامج أو إنهاء البرنامج كله، بإشعار مسبق قبل 30 يوم.

معلومات شخصية/ طبية

معلوم لي، أنه في إطار البرنامج ومن أجل منح الخدمات بموجب البرنامج سيتم جمع معلومات طبية وشخصية عني (“المعلومات الشخصية“) من قبل الشركة و/أو ExtraCare Ltd، وأنا أصرح بما يلي:

1. تم التوضيح لي بأنني غير ملزم بإعطاء المعلومات الشخصية، لكنني أعلم بأن إعطاء المعلومات الشخصية ضروري لكي يتاح تزويد خدمات البرنامج.
2. يحق للشركة جمع المعلومات الشخصية والاحتفاظ بها ومعالجتها وتخزينها في قاعدة بيانات مسجلة رقمها 700025462 (“قاعدة البيانات”). أعلم أن قاعدة البيانات مملوكة للشركة ومسجلة لدى مسجل قواعد البيانات في وزارة العدل، وتتم إدارتها وفقًا لقانون حماية الخصوصية. كما أعلم أن قاعدة البيانات ستتم إدارتها بواسطة ExtraCare Ltd لصالح الشركة، وذلك للأغراض المفصلة في هذا النموذج.
3. المعلومات الشخصية التي سوف يتم جمعها لغرض إدارة وتنفيذ البرنامج، وإدارة العلاقة معي، لغرض الإبلاغ عن أي آثار جانبية وشكاوى جودة، بهدف التحليلات الإحصائية بخصوص البرنامج و/أو بهدف التحليلات الداخلية وبهدف تحسين جودة الخدمة.
4. أنا أسمح للطاقم الطبي الذي يعالجني والمعالجين من قبل الشركة في إطار البرنامج بتزويد بعضهم البعض تفاصيل تخص أي تغييرات بحالتي الطبية، آثار جانبية، معلومات بخصوص بروتوكول علاجي، تعاملي مع العلاج وما شابه، في حال كانت ذات علاقة.
5. أنا أسمح لممثلي الشركة و/أو ExtraCare Ltd (وفق الأمر) التواصل معي هاتفيا بين فترة وأخرى لمنح خدمات البرنامج، وذلك خلال ساعات عمل المركز كما هو موضح في البند 2 .
6. أنا أصرح للشركة، بالتوجه الي مستقبلا بخصوص خدمات من الممكن أن تكون ملائمة لاحتياجاتي (بما في ذلك بواسطة البريد المباشر).
7. أنا أسمح للشركة و/أو ExtraCare Ltd (وفق الأمر) جمع وإعطاء (الواحدة للأخرى) معلومات لغرض التحليلات الإحصائية التي سيتم إجراءها بمعلوماتي، بدون الكشف عن تفاصيلي الشخصية، وكل ذلك بموجب متطلبات القانون.
8. أنا أوافق بأن يتم نقل أي إشعار من قبلي حول آثار جانبية/ شكاوى جودة للشركة ويتم توثيقها في قاعدة البيانات من أجل الإدارة، المتابعة والإبلاغ حول الآثار الجانبية/ الشكوى التي يتم الإبلاغ عنها. يحق للشركة إبلاغ السلطات حول المعلومات المذكورة أعلاه بشكل مجهول الهوية (بدون تفاصيل مُعَرفة) وبموجب أي قانون. بالإضافة الى ذلك، أنا أصرح للشركة بنقل المعلومات المذكورة أعلاه لشركات تابعة لمجموعة Merck العالمية ومزودي الخدمات في الشركة ومجموعة Merck، في اسرائيل وخارجها (بما في ذلك دول التي يمكنها ضمان مستوى تأمين معلومات مختلف عن المحدد في القانون الاسرائيلي)، بغرض إدارة، متابعة والإبلاغ حول الآثار الجانبية/ شكاوى الجودة. أنا أوافق، ExtraCare Ltd والشركة بحفظ المعلومات الشخصية التي زودتها بها بموجب تعليمات القانون، وأنه لن يتم نقل معلومات شخصية أعطيتها لأي جهة ثالثة أخرى الا بموجب ما ذكر في كتاب الموافقة هذا وبموجب القانون.
9. من الممكن أن تتواصل الشركة أو أي من قبلها معي بعد الإبلاغ عن الآثار الجانبية و/أو شكاوى الجودة من أجل الحصول على معلومات إضافية.
10. معلوم لي بأنه في حال أرادت الشركة مستقبلا أن تتعاقد مع شركة خدمات بديلة (بدلاً ExtraCare Ltd)، فإنه يحق للشركة نقل معلوماتي الشخصية والاحتفاظ بها من خلال شركة الخدمة البديلة، وذلك لمساعدة الشركة في تنفيذ البرنامج. لقد تم التوضيح لي أنه سيتم إعطائي إشعارًا مناسبًا مسبقًا، طالما أن الإشعار المذكور مطلوب بموجب القانون. في حالة كهذه، جميع موافقاتي بموجب كتاب الموافقة هذا ستكون سارية وصحيحة أيضا بخصوص الشركة وأيضا بخصوص شركة الخدمات الأخرى التي ستكون مشاركة في تشغيل البرنامج كما ذكر أعلاه.

خدمة التذكير 

بخصوص خدمة التذكير التي يتم تفعيلها في إطار البرنامج من بين العديد من الأمور بواسطة رسائل (رسالة) انني أصرح بهذا (في حال اخترت ووافقت على خدمة التذكير في بند اختيار مركبات الخدمة في البرنامج كما يلي):

20. انني أوافق على إبلاغ الشركة بخصوص أي تغيير في مواعيد العلاج بالمستحضر.

21. انني أفهم وأعرف بأن خدمة التذكير جاءت لتسهل علي الالتزام بالحصول على العلاج، لكن هذا لا يعفيني من مسؤولية متابعة مواعيد تناول الدواء.

22. يمكنني إيقاف الحصول على خدمة التذكير بواسطة الرسائل في أي وقت، وذلك بواسطة التوجه الهاتفي لطاقم البرنامج.

اختيار مركبات الخدمة في برنامج الدعم لمن يحصل على علاج Mavenclad®

يجب وضع إشارة V على مكونات الخدمة التي ترغب بها والموافقة بتوقيعك في الأسفل:

التسجيل لخدمات إضافية: 

تم التوضيح لي بأن عدم الموافقة على أحد البنود لا يمنع مشاركتي في البرنامج.

في حال قاصر أو مريض لا يتمتع بالأهلية القانونية للتوقيع على هذه الموافقة: