טופס הסכמה לתוכנית תמיכה למטופל בתכשיר Mavenclad® 

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה Adveva מטעם חברת מרק סרונו בע”מ (“החברה“) המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים על פי מרשם רופא בתכשיר מייבנקלאד MAVENCLAD® 10mg Tablets  (“התכשיר” ו- “התוכנית“, בהתאמה).

שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות צוות התמיכה של החברה ובמידת הצורך נציגי אקסטרהקר בע”מ  (“אקסטרהקר בע”מ”).

התוכנית כוללת:

מענה טלפוני באמצעות נציגי החברה ו/או אקסטרהקר בע”מ לפי העניין, הדרכה ע”י אחות מוסמכת בנוגע לתכשיר, השימוש והטיפול בו, מתן מידע, תמיכה מקצועית, תזכורות וכלים נוספים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי בתכשיר. חלק מהשירותים האמורים כמו הדרכת האחות עשויים להינתן באופן פרונטאלי (לרבות בבית המטופל) ו/או באופן מקוון.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים שלהלן ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

פרטים אישים:

כללי

1. אני מוסר את פרטיי האמורים לעיל לאחר שהוסבר לי על התוכנית ומאשר באמצעות חתימתי את השתתפותי בתוכנית.
2. נמסר לי, כי במסגרת התוכנית אוכל לקבל מידע אודות מחלת הטרשת הנפוצה ואודות התכשיר, לעשות שימוש בשירות תזכורות לנטילת התכשיר במשטר טיפול כפי שנקבע לי ע”י הרופא המטפל וביצוע בדיקות סקר, מעקב והגעה לבדיקות רופא. כמו כן, התוכנית כוללת בין היתר שיחות טלפוניות עם צוות התוכנית במועדים אשר יתואמו מולי ומעבר לכך, נציגי צוות התוכנית יהיו זמינים לענות טלפונית על שאלות בהתאם לסמכותם ואחריותם בימים א’-ה’ בין השעות 17:00-8:00 בטלפון מס’: 09-9593259. ידוע לי כי חלק משיחות הטלפון יוקלטו לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.
3. ידוע לי, כי ההשתתפות בתוכנית הינה רשות ונמסר לי, כי לא חלה עליי חובה להשתתף בתוכנית או למסור מידע כלשהו. כמו כן, הובהר לי כי ניתן להצטרף לרכיבי השירותים שבתוכנית (המפורטים להלן) בהתאם לבחירתי בכל עת וללא כל תנאי.
4. ידוע לי כי התוכנית אינה מהווה תחליף לייעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לי מהצוות הרפואי שלי. כמו כן, ידוע לי שבכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר לי במסגרת התוכנית אינו ברור לי, עליי לפנות לרופא המטפל ולהישמע להנחיותיו.
5. ידוע לי כי יש לעיין בעלון לצרכן של התכשיר לפני השימוש.
6. ידוע לי כי באחריותי לבדוק באופן עצמאי, מול הרופא המטפל, את המועדים לביצוע הבדיקות, הביקורות וחידוש המרשמים ולא אסתמך באופן בלעדי על תזכורות שאקבל במסגרת התוכנית.
7. אני מאשר, כי הנני בגיר (מעל גיל 18), כשיר משפטית והנני נוטל או שהנני צפוי ליטול את התכשיר על פי מרשם רופא.

התוכנית והפסקתה

8. ידוע לי כי לא חלה עליי חובה להשתתף בתוכנית וכי באפשרותי להפסיק את השתתפותי בתוכנית בכל עת וללא כל תנאי, וזאת באמצעות פנייה טלפונית לצוות התוכנית במהלך שעות הפעילות כאמור בסעיף 2 לעיל.
9. הובהר לי כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי החברה רשאית לשנות את תנאי התוכנית, סוגי והיקף השירותים ומועדי הפעילות בכל עת, וידוע לי כי החברה רשאית לסיים, בכל עת, את השתתפותי בתוכנית במקרה של אי עמידה בתנאי התכנית או לסיים את התוכנית בכללותה, בהתראה של 30 ימים מראש.

מידע אישי / רפואי

ידוע לי, כי במסגרת התוכנית ולצורך מתן השירותים לפי התוכנית, ייאסף מידע רפואי ואישי אודותיי (“המידע האישי“) על-ידי החברה ו/או אקסטרהקר בע”מ והריני לאשר כדלקמן:

10. כי הובהר לי שלא חלה עליי כל חובה למסור מידע אישי, אולם ידוע לי כי מסירת המידע האישי נחוצה כדי שאספקת שירותי התוכנית תתאפשר.
11. לאסוף, להחזיק, לעבד, ולשמור את המידע האישי במאגר מידע רשום שמספרו 700025462 (“המאגר“). ידוע לי כי המאגר בבעלות החברה וכי הוא נרשם אצל רשם מאגרי המידע במשרד המשפטים על-ידי החברה והוא מנוהל על ידי החברה בהתאם לחוק הגנת הפרטיות. כמו כן, ידוע לי כי המאגר יוחזק על-ידי אקסטרהקר בע”מ עבור החברה, וזאת לצורך המטרות המפורטות בטופס הסכמה זה.
12. המידע האישי נאסף לשם ניהול וביצוע התוכנית, ניהול הקשר עימי, לשם דיווח אודות תופעות לוואי ותלונות איכות, לצורך ניתוחים סטטיסטיים בקשר עם התוכנית ו/או לצרכי אנליזות פנימיות וכן במטרה לשפר את איכות השירות.
13. אני מתיר לצוות הרפואי המטפל בי ולמטפלים מטעם החברה במסגרת התוכנית למסור אחד לשני פרטים הנוגעים לשינויים במצבי הרפואי, תופעות לוואי, מידע בנוגע לפרוטוקול הטיפול שלי, התמודדות שלי עם הטיפול וכדומה, ככל שיימצאו רלוונטיים.
14. אני מאשר לנציגי החברה ו/או אקסטרהקר בע”מ (לפי העניין) ליצור עמי קשר טלפוני מעת לעת לשם מתן שירותי התוכנית, וזאת בשעות הפעילות של המוקד כאמור בסעיף 2.
15. אני מאשר לחברה, לפנות אלי בעתיד בעניין שירותים אשר עשויים להיות מותאמים לצרכיי. כמו כן, אני מאשר לחברה לפנות אליי באמצעות דיוור ישיר.
16. אני מתיר לחברה ו/או לאקסטרהקר בע”מ (לפי העניין) לאסוף ולמסור (האחד למשנהו) מידע לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלי, ללא זיהוי פרטיי האישיים, והכל בכפוף לדרישות החוק.
17. אני מסכים כי כל דיווח מטעמי אודות תופעת לוואי / תלונות איכות יועבר לחברה ויתועד במאגר לשם ניהול, מעקב ודיווח אודות תופעת הלוואי / התלונה המדווחת. החברה תהא רשאית לדווח את המידע הנ”ל לרשויות בצורה אנונימית (ללא פרטים מזהים) ובהתאם לכל דין. כמו כן אני מאשר לחברה להעביר את המידע הנ”ל לחברות קשורות מקבוצת Merck העולמית ולספקי השירותים של החברה ושל קבוצת Merck, בישראל ומחוץ לישראל (ולרבות במדינות אשר עשויות להבטיח רמת אבטחת מידע שונה מזו הקבועה בדין הישראלי), לשם ניהול, מעקב ודיווח אודות תופעת הלוואי / תלונת האיכות. אני מסכים, כי אקסטרהקר בע”מ והחברה תשמורנה על המידע האישי שסיפקתי לפי הוראות החוק, וכי לא יועבר מידע אישי שנמסר על ידי לכל גורם שלישי אחר אלא לפי האמור בכתב הסכמה זה ובכפוף לדין.
18. ייתכן והחברה או מי מטעמה יצרו עימי קשר לאחר דיווח תופעת לוואי ו/או תלונת איכות לשם קבלת מידע נוסף.
19. ידוע לי כי ככל שבעתיד החברה תתקשר עם חברת שירותים חלופית (במקום חברת אקסטרהקר בע”מ), החברה תהיה רשאית להעביר ולהחזיק את המידע האישי שלי באמצעות חברת השירותים החלופית, על-מנת שתסייע לחברה בביצוע התוכנית. הובהר לי שתימסר לי הודעה מתאימה מראש, ככל שהודעה כאמור נדרשת על-פי דין. במקרה מעין זה, כל האישורים שלי לפי כתב הסכמה זה יהיו תקפים ונכונים גם לגבי החברה וגם לגבי חברת השירותים האחרת אשר תהיה מעורבת בתפעול התוכנית כאמור לעיל.

שירות תזכורות 

ביחס לשירות התזכורות המופעל במסגרת התוכנית בין היתר באמצעות מסרונים (מסרון) הריני מאשר בזאת (במידה ובחרתי והסכמתי לשירות התזכורות בסעיף בחירת מרכיבי השירות בתוכנית שלהלן):

20. הנני מסכים ליידע את החברה על כל שינוי במועדי הטיפול בתכשיר.
21. הנני מבין ומכיר בכך ששירות התזכורות בא להקל עליי בהיענות בקבלת הטיפול, אך אינו מסיר ממני אחריות לעקוב אחר מועדי נטילת התכשיר.
22. באפשרותי להפסיק את קבלת שירות התזכורות באמצעות המסרונים בכל עת, וזאת באמצעות פנייה טלפונית לצוות התוכנית.

בחירת מרכיבי שירות בתוכנית תמיכה למטופלי מייבנקלאד

יש לסמן ב-V את מרכיבי השירות בהם הנך מעוניין ולאשר בחתימתך מטה: