Форма согласия на участие в программе обучения пациентов использованию препарата ILUMYA 100 мг/мл

Настоящий документ является формой согласия на участие в программе поддержки пациентов, использующих препарат ILUMYA 100 мг/мл, разработанной компанией Taro International Ltd через компанию ExtraCare Ltd (далее соответственно – «Программа», «Владелец регистрации» и «Компания»).

Цель Программы – предоставить пациентам, которым назначен препарат ILUMYA 100 мг/мл, необходимую поддержку и инструктаж по использованию препарата ILUMYA 100 мг/мл, чтобы облегчить процесс лечения и помочь пациентам поддерживать правильный режим терапии.

Пожалуйста, внимательно прочитайте данный документ перед принятием решения и предоставлением согласия на участие в Программе. Если вы согласны участвовать в Программе, пожалуйста, подпишите форму согласия в указанном ниже месте.

Предоставляемые услуги:

Услуги, предоставляемые Компанией в рамках Программы (далее – «Услуги Программы»), включают:

1. Инструктаж сертифицированной медсестрой/медбратом по технике инъекций препарата ILUMYA 100 мг/мл, проводимый только после получения соответствующего рецепта от врача и после выдачи препарата (далее – «Услуга инструктажа»).
2. Последующие звонки и предоставление дополнительных услуг в соответствии с настоящей формой согласия для повышения приверженности медикаментозной терапии пациентов, использующих ILUMYA 100 мг/мл.
3. Услуга напоминаний о времени проведения лечения.
4. Услуги информационного центра.
5. Консультации социального работника по вопросам бюрократии, связанной с лечением препаратом ILUMYA.
6. Получение сообщений через прямую рассылку.
7. Цифровые услуги.

Описание услуги инструктажа:

Услуга предоставляется сотрудниками Компании, прошедшими соответствующую подготовку, и/или специалистом, назначенным для Программы (далее – «Представитель Компании»). В рамках услуги инструктажа сертифицированная медсестра/медбрат Компании проведет индивидуальное обучение длительностью около одного часа у вас дома, в удобном для вас месте или посредством телефонного/видеозвонка. Во время инструктажа вы и/или ваши близкие приобретете навыки самостоятельного выполнения инъекций ILUMYA 100 мг/мл. Услуга инструктажа может помочь вам правильно и удобно использовать препарат, а также повысить шанс эффективности лечения. Рекомендуется, чтобы во время инструктажа вы выполнили самостоятельную инъекцию ILUMYA 100 мг/мл в присутствии медсестры/медбрата.

Для получения услуги инструктажа препарат должен быть у вас в наличии на момент встречи. Для устранения сомнений уточняется, что ответственность за приобретение препарата и его хранение в соответствии с инструкциями лежит исключительно на вас.

Я подтверждаю свое добровольное согласие на участие в Программе и для вступления в данную программу даю следующее разрешение:

1. Компании, через Представителя Компании, собирать и обрабатывать мои персональные данные для документирования и управления услугами, а также регистрировать мои персональные данные в базе данных, принадлежащей Владельцу регистрации и управляемой Компанией в соответствии с законом, в базе данных под номером 700070805, которая управляется и хранится Компанией.
2. Мне разъяснено, что Компания обязуется соблюдать все юридические нормы, касающиеся защиты конфиденциальности пациентов, хранения и управления базами данных, в соответствии с Законом о защите конфиденциальности 1981 года и его положениями. Если вы хотите добавить, исправить или удалить информацию из базы данных, просьба обратиться в центр обслуживания по телефону 1700-555-282.
3. Я осознаю и соглашаюсь, что Владелец регистрации или Компания могут связываться со мной по вопросам лечения препаратом ILUMYA 100 мг/мл посредством телефонных звонков, текстовых сообщений или электронной почты. Частота контактов будет определяться в соответствии с вашими пожеланиями и потребностями, а также время от времени для координации инструктажа, предоставления информации о лечении, документирования и управления услугами, как в ходе Программы, так и после ее завершения.
4. Мне известно, что участие в Программе не заменяет медицинское лечение и наблюдение, как это было объяснено мне моим лечащим врачом. Я осознаю, что моя ответственность – самостоятельно проверять у лечащего врача сроки проведения обследований, визитов и продления рецептов. По любым медицинским вопросам или если информация, предоставленная в рамках Программы, неясна, следует обращаться к лечащему врачу и следовать его рекомендациям.

• Услуга напоминаний и мониторинга не снимает с меня ответственность за самостоятельную проверку сроков обследований и/или визитов у лечащего врача.
• Программа не освобождает меня от ответственности за прием препарата в установленные сроки, проведение периодических и индивидуальных обследований в зависимости от моего состояния, посещение лечащего врача и продление рецептов вовремя.

5. Я разрешаю своему лечащему врачу предоставлять Представителю Компании данные, относящиеся к Программе, для управления и документирования услуг.
6. Я разрешаю Компании передавать информацию Владельцу регистрации и/или третьей стороне для статистического анализа данных, собранных в рамках Программы, без указания моих личных данных.
7. Мне разъяснено, что в результате лечения возможно появление побочных эффектов. В таком случае Представитель Компании рекомендовал мне обратиться к лечащему врачу в соответствии с информацией, указанной в инструкции к препарату.
8. Я осознаю и соглашаюсь, что отчеты о побочных эффектах и/или жалобы на качество жизни, связанные с использованием препарата ILUMYA 100 мг/мл, которые я передам Компании, будут переданы Владельцу регистрации, который зарегистрирует их в своих базах данных в соответствии с законом. При необходимости Владелец регистрации имеет право анонимно сообщать такую информацию властям в соответствии с законом, и при моем согласии отчет может включать мои идентификационные данные.
9. Я соглашаюсь, что Владелец регистрации или его представитель могут связаться со мной после сообщения о побочном эффекте для получения дополнительной информации.
10. Я разрешаю Владельцу регистрации обращаться к моему лечащему врачу и/или медицинскому учреждению, где я прохожу лечение, и получать данные, касающиеся побочных эффектов, о которых сообщалось в рамках Программы.
11. Мне известно, что мои телефонные разговоры с центром обслуживания будут записываться для контроля качества и улучшения услуг в соответствии с законом.
12. Я разрешаю Владельцу регистрации прослушивать записи и/или протоколы моих разговоров с представителями Компании исключительно в отношении сообщений о побочных эффектах без предварительного уведомления со стороны Владельца регистрации.
13. Мне известно, что мое согласие на участие в Программе поддержки является добровольным, я не обязан подписывать эту форму, и мое согласие на участие в Программе не связано с моим медицинским лечением.
14. Мне известно, что я могу прекратить участие в Программе поддержки в любое время, уведомив об этом по телефону 1700-555-282.
15. Мне известно, что нет гарантии постоянной доступности услуг, и Владелец регистрации оставляет за собой право изменять объем и сроки Программы или прекратить ее, уведомив участников за 30 дней.
16. Информация, которую меня могут попросить предоставить в рамках и для участия в Программе, а также для сообщения о возможных побочных эффектах, включает, в частности:

• Личные данные – имя, номер удостоверения личности и дата рождения.
• Контактные данные – телефон, адрес, адрес электронной почты, предпочтительное время для связи.
• Имя лечащего врача и медицинское учреждение.
• Данные о дозировке и лечении препаратом ILUMYA 100 мг/мл, назначенным мне.
• Любые данные или информация, которые я решу предоставить Компании, или которые будут актуальны для повышения и улучшения моей приверженности лечению и/или повышения осведомленности о лечении.
• Информация, предоставленная мной в ответ на анкеты, переданные мне Представителем Компании, например, частота, с которой я забываю принимать лекарства, или случаи, когда я решил не принимать лекарства.
• Подробности разговоров/встреч, проведенных с профессиональной командой инструктажа, включая их содержание.
• Данные, предоставленные лечащим врачом, относящиеся к инструктажу или управлению и предоставлению услуг в рамках Программы.

1. 17. Возможно, в процессе предоставления услуг меня попросят предоставить дополнительную актуальную информацию для оказания услуг. Мне известно, что я не обязан предоставлять информацию и делаю это добровольно и с моего согласия, однако предоставление информации необходимо для возможности предоставления услуг Программы.
   18. Также уточняется, что нет гарантии постоянной доступности услуг, и Taro имеет право изменять объем и сроки услуг или прекратить их, уведомив вас за 30 дней через ExtraCare.
   19. Я заявляю, что полностью прочитал и понял вышеизложенное, и мне была предоставлена возможность задать вопросы Представителю Компании об услугах и использовании моих личных данных.

Подпись пациента

Я, нижеподписавшийся, заявляю и/или подтверждаю, в зависимости от обстоятельств:

– Мне 18 лет лет или старше, и я юридически дееспособен для подписания данного соглашения в соответствии с законами Государства Израиль.

– Я являюсь пациентом, получающим лечение препаратом ILUMYA 100 мг/мл по назначению врача, и я прочитал инструкцию к препарату.

– Мне были разъяснены все положения настоящей формы согласия, я понял суть Программы и значение моей подписи ниже, и я согласен присоединиться к Программе на указанных условиях.

Выбор компонентов услуг в рамках программы обучения пациентов использованию ILUMYA 100 мг/мл

согласен с отмеченными компонентами услуг. Мне разъяснено, что несогласие с одним из пунктов не препятствует моему участию в Программе.