זהו טופס הסכמה לקבלת הזרקה על ידי אחות אקסטרהקר במסגרת תוכנית תמיכה למטופלי התכשיר ILUMYA 100MG/ML
אני החתום/ה מטה
הריני מאשר/ת בזאת:
לקבל, באמצעות אחות אקסטרהקר , טיפול/זריקה של התרופה ILUMYA 100MG/ML אשר נרשמה לי על ידי הרופא המטפל ומאשר כי קראתי את העלון לצרכן של התרופה וקיבלתי מהרופא המטפל שלי הסבר על התרופה וקיימת ברשותי הוראת הזרקה מן הרופא המטפל שלי לקבלת זריקה במסגרת ביתית בתוקף .
** ידוע לי כי קיימת אפשרות לבצע את הזריקה במסגרת שירותי קופת החולים, אולם אני מעוניין לקבל את הזריקה בביתי באמצעות אחות אקסטרהקר
חתימת המטופל
במקרה של קטין/ה או מטופל/ת שאינו/ה כשיר/ה משפטית לחתום על הסכמה זו:
יש לצרף העתק ייפוי כוח או צו אפוטרופסות, לפי העניין.