Настоящий документ является формой согласия на получение инъекции от медсестры ExtraCare в рамках программы поддержки пациентов, использующих препарат ILUMYA 100 мг/мл.
Я, нижеподписавшийся:
Настоящим подтверждаю:
Я согласен на получение лечения/инъекции препарата ILUMYA 100 мг/мл, назначенного мне лечащим врачом, посредством медсестры ExtraCare, и подтверждаю, что прочитал инструкцию к препарату и получил от лечащего врача разъяснения о препарате, а также имею действующее предписание на инъекцию в домашних условиях.
** Мне известно, что я могу сделать инъекцию в рамках услуг больничной кассы, но я предпочитаю получить инъекцию дома через медсестру от ExtraCare.
В случае несовершеннолетнего или пациента, не обладающего юридической дееспособностью для подписания данного согласия:
Приложите копию доверенности или постановления об опеке, в зависимости от обстоятельств.