هذا نموذج موافقة لتلقّي حقنة على يد ممرّضة «إكستراكير» ضمن إطار برنامج دعم لمتلقّي المستحضر ILUMYA 100MG/ML
أنا الموقّع/ـة أدناه
أؤكد بموجب هذا:
أتلقّى علاجًا/حقنة من دواء ILUMYA 100MG/ML بواسطة ممرّضة «إكستراكير»، وهو دواء وُصف لي من قِبل الطبيب/ـة المعالِج/ـة. وأُقرّ بأنني قرأتُ النشرة المخصّصة للمستهلك الخاصة بالدواء وتلقيتُ من طبيبي/ـتي شرحًا عن الدواء، ولديّ تعليمات حقن صادرة عن الطبيب/ـة المعالِج/ـة لإجراء الحقن في إطار منزلي، وهي سارية المفعول.
** أعلم أنّ من الممكن إجراء الحقن ضمن خدمات صندوق المرضى، غير أنّني أرغب في تلقّي الحقن في منزلي بواسطة ممرّضة «إكستراكير»
في حالة قاصر/ـة أو مريض/ـة غير مؤهّل/ـة قانونيًا للتوقيع على هذه الموافقة:
يُرجى إرفاق نسخة من الوكالة أو أمر الوصاية، حسب الاقتضاء.