Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Step 1 of 2

טופס בקשה לקבלת סיוע במימון ההשתתפות העצמית

 

שלום רב, בהמשך לפנייתכם לסיוע בקבלת תמיכה כספית, בקשתכם תועבר לבחינה בוועדת התמיכה של הארגון.

אין בשליחת הטפסים התחייבות העמותה לאשר את הבקשה.

פרטי המטופל/ת:

שם החותם
מין

דרכי התקשרות עם המטופל/ת:

מצב משפחתי

דוא”ל : slsocialwork@extracare.co.il

קופת חולים:

קופת חולים
פרטי העו״ס המפנה

טלפון : 6718*

מסמכים שיש לצרף לבקשה:

מלאו את הטופס וחתמו עליו , צרפו את המסמכים הדרושים והחזירו אלינו באמצעות אחת מהדרכים הבאות:

מייל : tmichot@haverim.org.il

טלפון לברורים : 073-2198826

לצערנו לא נוכל להתייחס לבקשה שחסרים בה מסמכים.