Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

 

תשאול לפני מתן חיסון פלומיסט

שם המתחסן
1) גיל המתחסן בין 2-49 שנים
2) האם התחסנת לשפעת בעבר?
3) האם המתחסן/ת סבל/ה בעבר מתגובה אלרגית קשה לחיסונים קודמים לשפעת?
4) האם למתחסן/ת יש רגישות אנפילקטית לחלבון ביצה?
5) האם המתחסן/ת סובל/ת כעת מצפצופים או ב- 72 שעות האחרונות לפני קבלת החיסון או מקבל סטרואידים סיסטמיים?
6) האם יש למתחסן/ת היסטוריה של הזדקקות לטיפול נמרץ אי פעם בשל מחלה נשימתית חסימתית?
7) האם המתחסן/ת סובל/ת ממחלה אקוטית בינונית עד קשה, עם או בלי חום, ביום החיסון?
8) האם המתחסן/ת סובל/ת מנזלת קשה בעת מתן התרכיב?
9) האם המתחסן/ת צורכ/ת תרופות ממשפחת הסליצילטים salicylates) כגון אספירין( באופן קבוע (לגילאי 2-17)?
10) האם המתחסנת בהריון?
11) האם המתחסן/ת סובל/ת מדיכוי במערכת החיסון או חשד לליקוי במערכת החיסון?
12) האם המתחסן/ת נמצא/ת בסביבת אדם הסובל מדיכוי חיסוני חמור? (הנזקקים לסביבה מוגנת מפתוגנים*)
*אזור טיפול ייחודי, עם לחץ אוויר חיובי, סינון אוויר ביעילות גבוהה ותחלופת אוויר תדירה
13) האם המתחסן/ת נטל/ה לאחרונה תרופות אנטי-ויראליות כגון oseltamivir, zanamivir, peramivir או baloxavir ?
oseltamivir או zanamivir ב – 48 השעות האחרונות / peramivir ב – 5 הימים האחרונים / baloxavir ב – 17 הימים האחרונים
14) האם המתחסן/ת סובל/ת מדליפה כלשהי של נוזל עמוד השדרה, בפרט לחללי אף, אוזן או גרון?
15) האם המתחסן/ת עם שתל קוכליארי (Cochlear implant)
16) האם המתחסן/ת סובל/ת ממצב בריאותי העלול לגרום לאספירציה או לפגוע ביכולת של מערכת הנשימה להתמודד עם הפרשות? כגון תולדות של התכווצויות, מוגבלות שכלית התפתחותית, פגיעה בחוט השדרה.
17) האם המתחסן/ת קיבל במהלך ה- 4 שבועות האחרונים חיסון מסוג חי מוחלש בזריקה כמו חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח, קדחת צהובה
18) האם המתחסן/ת סבל/ה מתסמונת גילאן ברה 6 שבועות מקבלת חיסון שפעת בעבר?
19) האם המתחסן/ת סבל/ה ממחלת ריאות כרונית (לא כולל אסטמה), מחלות לב וכלי דם (לא כולל הפרעה בלחץ דם בלי מחלה אחרת), מחלות כליות, כבד, מחלות נוירולוגיות, המטולוגיות או מטאבוליות (כולל סוכרת)

אם ענית בחיוב על שאלות 3-19, יש לפנות לרופא להתייעצות נוספת לפני קבלת החיסון.

החיסון במשרדי החברה יוצע רק למי שקיבלו בעבר חיסון שפעת.

אין לתת אספירין לילדים או למתבגרים במשך 4 שבועות לאחר קבלת חיסון הפלומיסט.

יש לשמור על רווח זמן של 4 שבועות לפחות בין מתן פלומיסט למתן חיסון חי מוחלש אחר הניתן בזריקה (כגון תרכיב נגד חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח, קדחת צהובה).

שם החותם