טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה

א.ג.נ,

תודה שפנית לתוכנית תמיכה Connect360 פסנרה  (“תוכנית התמיכה”) המורכבת משירותי הדרכה וליווי מקצועי על ידי אח/אחות הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר (בהתאם לעלון הצרכן), שיחות מעקב עם אח/אחות לוודא שהנך מתמיד/ה בטיפול ופועל/ת בהתאם להנחיות הרופא/ה המטפל/ת, שירות תזכורות אודות מועד הטיפול, שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע, קבלת הודעות בדיוור ישיר ושירותים דיגיטליים.

שירותי התוכנית יינתנו לך ללא עלות  באמצעות חברת אקסטרהקר (“אקסטרהקר”) בחסות חברת אסטרהזניקה (ישראל) בע”מ (“אסטרהזניקה”).

לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית ואתה רשאי להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי, וזאת  באמצעות שיחה טלפונית בטלפון 1-700-50-7222 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי.

הסבר של שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכוש מיומנות לביצוע הזרקה של פסנרה באופן עצמאי (בהתאם לעלון לצרכן).

ככל ואת/ה מסכים להשתתף בתוכנית, הנך מסכים, מרצונך החופשי ולאחר שהבנת את תנאי התכנית, ונותן בזה רשות –

1. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם אקסטרהקר פרטים הנוגעים להדרכה, לשם ניהול ותיעוד מתן השירות.
2. לאקסטרהקר – כמחזיקה מטעם אסטרהזניקה – לאסוף, לעבד ולרשום את הפרטים האישיים שלך לרבות מידע רפואי, במאגריה הרשומים על פי החוק. מובהר כי יש לך זכות גישה לנתונים שנאספו אודותייך וכן זכות לבקש לתקן כל מידע שאינו נכון או מלא באמצעות פניה לאקסטרהקר, על פי הפרטים המצוינים לעיל.
3. לאקסטרהקר ו/או למי מטעמה למסור את פרטייך האישיים לאסטרהזניקה לשם טיפול בדיווח תופעות לוואי ותלונות איכות, ולמטרה זו בלבד. יובהר כי דיווח אודות תופעות לוואי יועבר לאסטרהזניקה אשר תתעד את הדיווח במאגרי המידע של אסטרהזניקה, ואסטרהזניקה תהיה רשאית לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין. במתן הסכמתך להשתתפותך בתכנית, את/אתה מסכים/מסכימה כי אסטרהזניקה או מי מטעמה ייצרו עמך קשר לאחר הדיווח על תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח האמור.
4. לנציגי אקסטרהקר ליצור עמי קשר מעת לעת באמצעות הטלפון, הדואר האלקטרוני, מסרונים – לרבות לאחר ביצוע ההדרכה, לשם ביצוע, תיעוד וניהול השירות.
5. לאסוף ולמסור מידע לאסטרהזניקה ו/או לאקסטרהקר לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלי ללא זיהוי פרטיי האישיים. יובהר כי אין עלייך חובה למסור מידע, אולם מסירה זו נחוצה על מנת לאפשר את אספקת שירותי התוכנית.
6. להקליט את שיחות הטלפון עם המוקד לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.

יש להבהיר כי תכנית התמיכה אינה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש בפרט –

• שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
• התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.

עוד יש להבהיר כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי אסטרהזניקה רשאית לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהתראה של 30 ימים מראש, שתמסר לך על-ידי אקסטרהקר.

יצירת קשר עם אקסטרהקר

פרטיותך חשובה לנו. באפשרותך ליצור קשר עם אקסטרהקר באמצעים הבאים בלבד אשר מאפשרים לאקסטרהקר לאמת את זהותך ולתעד את פניותיך ובקשותיך והכל בהתאם לדין החל:

בטלפון מס’ 1-700-50-7222 בין השעות 0800-1700 בימים ראשון-חמישי (למעט חגים ומועדים רשמיים);

ידוע לי ואני מסכים לכך שלא ניתן לפנות לאקסטרהקר באמצעי אחר מלבד אמצעי יצירת הקשר שצוינו בסעיף זה וכי הודעות שיישלחו באמצעי אחר לאקסטרהקרלרבות באמצעות דואר רגיל, לא יטופלו על ידי אקסטרהקר.

חתימת המטופל/ת

אני הח”מ,  מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים. הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתכנית.