Форма согласия на участие в программе поддержки

!Уважаемый/-ая господин/госпожа

Благодарим Вас за обращение в программу поддержки препарата Фазенра® (Fasenra®) Connect 360 (далее — «Программа поддержки»), в рамках которой проводится инструктаж и предоставляются услуги профессионального сопровождения медсестры в связи с заболеванием и лечением этим препаратом (в соответствии с инструкцией по применению), а также в связи с работой приложения Фазенра 360 компании MyPatientSpace (далее — «Приложение»), проводятся контрольные беседы с медсестрой, чтобы убедиться, что Вы соблюдаете режим лечения и действуете в соответствии с инструкциями лечащего врача, предоставляется услуга по напоминанию о времени лечения, услуги операторского центра для получения информации, а также проводится рассылка прямых почтовых   сообщени

Услуги программы будут предоставляться Вам бесплатно компанией Sal Nursing Service Ltd. (далее — «Саль» или «Sal») под эгидой и в качестве поставщика компании AstraZeneca (Israel) Ltd. (далее — «АстраЗенека»)

Вы не обязаны участвовать в программе и можете прекратить получение услуги в любое время и без каких-либо условий, направив уведомление по телефону 1700507222 с воскресенья по четверг с 08:00 до 17:00

Если Вы согласны участвовать в Программе, Ваше согласие добровольно и Вы понимаете Условия программы, настоящим предоставляя разрешение

1. Вашему лечащему врачу — предоставить медсестре, проводящей инструктаж от имени компании «Саль», данные, связанные с инструктажем, с целью менеджмента и документирования предоставления услуги

2. Компании «Саль», действующей от имени компании «АстраЗенека», — собирать, обрабатывать и регистрировать Вашу персональную информацию, включая информацию медицинского характера, в своих базах данных, зарегистрированных согласно закону. Следует уточнить, что у Вас есть право доступа к собранным о Вас данным и право потребовать исправления любой информации, которая не является достоверной или полной, обратившись в компанию «Саль», в соответствии с указанными выше данными

3. Компании «Саль» и/или любому лицу, действующему от ее имени, — предоставить Вашу персональную информацию компании «АстраЗенека» с целью обработки сообщения о нежелательных явлениях и жалобах на качество, и только для этой цели. Следует уточнить, что отчет о побочных эффектах будет направлен в компанию «АстраЗенека», которая задокументирует отчет в базах данных компании «АстраЗенека», и компания «АстраЗенека» будет иметь право сообщать такую информацию регулирующим органам анонимно в соответствии с любым законодательством. Соглашаясь на участие в Программе поддержки, Вы соглашаетесь с тем, что компания «АстраЗенека» или кто-либо от ее имени свяжется с Вами после сообщения о побочном эффекте для получения дополнительной информации об указанном отчете

4. Компании «Саль» — предоставить дополнительную информацию о Вас лечащему врачу по его запросу

5. Я даю согласие (если Вы не согласны, поставьте соответствующую отметку в форме выбора элементов обслуживания) на предоставление персональной и соответствующей информации медицинского характера, необходимой для предоставления услуг по Программе поддержки моему медицинскому персоналу, в том числе дату начала лечения, окончания лечения, причину прекращения лечения, показатели соблюдения режима лечения и результаты опросников о показателях качества жизни по мере их валидации, госпитализации и побочные эффекты. Если Вы не дадите согласие на указанную передачу информации, Вы не будете отстранены от участия в Программе поддержки

6. Представителям компании «Саль» — время от времени связываться со мной по телефону, электронной почте, с помощью SMS-сообщений, в том числе после проведения инструктажа, с целью выполнения, документирования и управления услугой

7. Сбор и предоставление информации компании «АстраЗенека» и/или компании «Саль» для статистического анализа моей информации без идентификации моих персональных данных. Следует уточнить, что Вы не обязаны предоставлять информацию, но это необходимо для предоставления услуг Программы

8. Записывать телефонные беседы с представителем операторского центра для контроля качества и улучшения обслуживания

Следует уточнить, что данная Программа поддержки не является медицинской консультацией и не заменяет информацию и инструкции, которые будут получены от обслуживающего Вас медицинского персонала и которые Вы будете периодически получать. Если у Вас есть какие-либо вопросы или опасения медицинского характера или если информация, предоставленная в рамках Программы, неясна, обратитесь к своему лечащему врачу и следуйте его инструкциям. В частности

• Услуга напоминаний и последующего наблюдения не освобождает Вас от ответственности за самостоятельную проверку с лечащим врачом сроков проведения обследований и/или визитов, в том числе в случае, если обследование или визит были отложены или отменены, а Вы не сообщили об этом компании
• Работа с Приложением не сопровождается мониторингом измерений, проведенных с помощью него кем-либо от имени компаний «Саль» или «АстраЗенека», и у Вас не будет никаких претензий в связи с этим

Также следует уточнить, что нет гарантии доступности услуги в любое время, а также что компания «АстраЗенека» может изменить объем и даты предоставления услуги или прекратить предоставление услуги по уведомлению за 30 дней, которое будет предоставлено Вам компанией «Саль»

Приложение

Компания «АстраЗенека Израиль» связалась с компанией MyPatientSpace, чтобы обеспечить для Вас как пациента, принимающего препарат Фазенра®, возможность создать учетную запись пациента в специальном приложении, где Вы сможете

• загружать и публиковать информацию о применении Вами препарата Фазенра® с помощью спирометраили другими способами;
• просматривать, редактировать и удалять информацию, хранящуюся Вами в учетной записи пациента
• отправлять информацию о применении Вами препарата Фазенра® и Вашем состоянии выбранным Вами медицинским работникам

При создании учетной записи пациента Вам будет предоставлено отдельное уведомление о конфиденциальности и условиях использования, в котором будет указан способ сбора, хранения и обработки информации, предоставленной Вами во время установки и использования приложения

Контактные данные для связи с компанией «Саль»

Ваша конфиденциальность важна для нас. Вы можете связаться с компанией «Саль» только следующими способами, которые позволяют компании «Саль» подтвердить Вашу личность и задокументировать Ваши запросы и заявки

по телефону 1700507222 с 08:00 до 17:00 с воскресенья по четверг (за исключением праздников и официальных дат)

Мне известно и я соглашаюсь с тем, что невозможно связаться с компанией «Саль» другими способами, кроме указанных в этом разделе, и что сообщения, отправленные другими способами в компанию «Саль», в том числе обычной почтой, не будут обрабатываться компанией «Саль»

Подпись пациента

в возрасте 18 лет и старше, и что я имею право подписывать настоящее соглашение в соответствии с законодательством Государства Израиль. Я заявляю, что прочитал и полностью понял эту форму согласия до ее подписания, и я подписываю ее добровольно

В случае, если пациент не имеет права подписывать форму, — подтверждение родителя или законного опекуна / уполномоченного представителя (следует предъявить удостоверение личности, включая вкладыш, или свидетельство о назначении законного опекуна)