نموذج الموافقة على الانضمام إلى برنامج دعم

السيد المحترم/السيدة المحترمة،

شكرًا لك على الاتصال ببرنامج دعم فاسنرا® (®Fasenra) – Connect 360 (“برنامج الدعم“) الذي يتكون من خدمات تدريب ومرافقة مهنية من قبل ممرض/ممرضة على صلة بالمرض والعلاج بالمستحضر (وفقًا لنشرة المستهلك) وتشغيل تطبيق فاسنرا 360 التابع لشركة MyPatientSpace (“التطبيق“)، محادثات المتابعة مع ممرض/ممرضة للتأكد من استمرارك في العلاج والتصرف وفقًا لتعليمات الطبيب/الطبيبة المعالج/المعالجة، خدمة تذكيرات العلاج، خدمات مركز الاتصال لتلقي المعلومات، تلقي رسائل بريدية مباشرة.

سيتم تقديم خدمات البرنامج لك مجانًا من خلال شركة سلة خدمات التمريض المحدودة (“س.ل” أو “سل“) برعاية شركة أسترازينيكا (إسرائيل) المحدودة. (“أسترازينيكا“) وكمزود خدمات تابع لها.

أنت غير مُلزم بالمشاركة في البرنامج ومن حقك إيقاف تلقي على الخدمة في أي وقت وبدون أي شروط، من خلال تقديم إشعار عبر الهاتف على الرقم 1700507222 بين الساعة 8:00 صباحًا والساعة 5:00 مساءً من الأحد إلى الخميس،

بموافقتك على المشاركة في البرنامج، فإنك توافق طوعًا على شروط البرنامج بعد أن فهمتها وتمنح بموجب هذه الوثيقة الإذن –

1. لطبيبك المعالج أن يقدم للممرض أو الممرضة التي تؤدي التدريب نيابة عن سل تفاصيل التدريب، بغرض إدارة وتوثيق تقديم الخدمة.

2. لسل – بصفتها حائزة على صلاحيات من أسترازينيكا – لجمع معلوماتك الشخصية، بما في ذلك المعلومات الطبية، ومعالجتها وتسجيلها في قواعد بياناتها المسجلة بموجب القانون. وُضّح لك أن من حقك في الوصول إلى البيانات التي جُمعت عنك ومن حقك طلب تصحيح أي معلومات غير صحيحة أو غير كاملة عبر الاتصال بسل، وفقًا للتفاصيل المذكورة أعلاه.

3. لسل و/أو أي شخص نيابة عنها تقديم معلوماتك الشخصية إلى أسترازينيكا بغرض معالجة بلاغات الآثار الجانبية والشكاوى المتعلقة بالجودة، ولهذا الغرض فقط. وُضّح لك أنّه سيُرسل تقريرًا بالآثار الجانبية إلى أسترازينيكا، والتي ستوثق التقرير في قواعد بيانات أسترازينيكا، ويحق لشركة أسترازينيكا الإبلاغ عن مثل هذه المعلومات إلى السلطات دون الكشف عن الهوية وفقًا للقوانين. بموافقتك على المشاركة في البرنامج، فإنك توافق/توافقين على أن تتصل أسترازينيكا أو أي شخص يعمل نيابة عنها بي بعد الإبلاغ عن أثر جانبي للحصول على مزيد من المعلومات حول التقرير المذكور.

4. لسل أن تقدم تفاصيل إضافية عنك إلى الطبيب المعالج، الذي سيطلب ذلك.

5. أوافق (إذا كنت غير موافق – يجب وضع علامة وفقًا لذلك على نموذج اختيار مكونات الخدمة) على تقديم المعلومات الطبية الشخصية ذات الصلة اللازمة لتقديم خدمات برنامج الدعم لفريقي الطبي، بما في ذلك تاريخ بدء العلاج، ونهاية العلاج، وسبب إيقاف العلاج، ومقاييس الاستجابة للعلاج، ونتائج استبيانات مقاييس جودة الحياة حيث يتم التحقق منها، ودخول المستشفى، والآثار الجانبية. عدم الموافقة على نقل المعلومات هذا لن يحرمك من المشاركة في برنامج الدعم.

6. لممثلي شركة سل، الاتصال بي من وقت لآخر عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني أو الرسائل النصية القصيرة – بما في ذلك بعد إجراء التدريب، لغرض أداء الخدمة وتوثيقها وإدارتها.

7. جمع المعلومات وتقديمها إلى أسترازينيكا و/أو سل لإجراء تحليلات إحصائية على معلوماتي دون تعريف بياناتي الشخصية. وُضّح لك أنك لست ملزمًا بتقديم معلومات، ولكن تقديمها ضروري لتسهيل تقديم خدمات البرنامج.

8. تسجيل المكالمات الهاتفية مع مركز الاتصالات لمراقبة الجودة وتحسين الخدمة.

يجب التوضيح أن برنامج الدعم لا يُعدّ مشورة طبية ولا يحلّ محل المعلومات والتعليمات التي سيتم تلقيها من الفريق الطبي الذي يعالجك، والتي ستتلقاها بين حين وآخر. إذا كانت لديك أي أسئلة أو مخاوف طبية أو إذا كانت المعلومات المقدمة في البرنامج غير واضحة، فيُرجى الاتصال بطبيبك المعالج واتباع تعليماته. وعلى وجه الخصوص –

• لا تعفيك خدمة التذكيرات والمتابعة من مسؤوليتك عن التحقق بنفسك من الطبيب/الطبيبة المعالج/المعالجة بشأن بمواعيد إجراء الاختبارات و/أو الزيارات بما في ذلك في حالة تأجيل موعد الفحص أو الزيارة أو إلغائه ولم تقم بتحديث الشركة بذلك.
• لن يراقب عامل من طرف سل أو أسترازينيكا القياسات التي يقيسها التطبيق عند تشغيله، ولن يكون لديك أي شكاوى بشأن ذلك.

كما يجب التوضيح أنه ما من ضمان بأن الخدمة ستكون متاحة في أي وقت وأنه يجوز لشركة أسترازينيكا تغيير نطاق الخدمة ومواعيدها أو إنهاء الخدمة بموجب تنبيه مُسبق قبل 30 يومًا، والذي ستُرسلة لك سل.

التطبيق

لقد تعاونت أسترازينيكا إسرائيل مع MyPatientSpace لتمكينك، باعتبارك ممن يتناولون فاسنرا®، من إنشاء حساب مُتعالج في تطبيق مخصص، حيث يمكنك –

• تحميل معلومات عن استخدامك لـ فاسنرا® ونشرها باستخدام مقياس ذروة التدفق الزفيريأو بطرق أخرى؛
• مراجعة المعلومات التي تحتفظ بها في حساب المُتعالج الخاص بك وتعديلها وحذفها؛ و-
• إرسال معلومات عن استخدامك لـ فاسنرا® وعن حالتك إلى الاختصاصيين الطبيين الذين تختارهم.

عند إنشاء حساب المُتعالج، سيُرسل لك إشعار خصوصية منفصل وشروط الاستخدام، والتي ستحدد طريقة جمع المعلومات التي ستقدمها واستخدامها وحفظها ومعالجتها أثناء إنشاء التطبيق واستخدامه.

الاتصال بسل

خصوصيتك تهمّنا. لا يُمكنك التواصل مع سل إلّا بالوسائل التالية التي تسمح لـسل بالتحقق من هويتكِ وتوثيق استفساراتكِ وطلباتكِ:

عن طريق الهاتف رقم 1700507222 من 8 صباحًا حتى 5 مساءً من الأحد إلى الخميس (باستثناء العطلات والأعياد الرسمية)؛

أدرك وأوافق على أنه لا يمكن الاتصال بسل بوسائل أخرى غير طرق الاتصال المحددة في هذا القسم وأن الرسائل التي ستُرسل بوسائل أخرى لسل، بما في ذلك عن طريق البريد العادي، لن يتم التعامل معها من قبل سل.

توقيع المُتعالج

يزيد عمري عن 18 عامًا وأنني مؤهل للتوقيع على هذه الاتفاقية بموجب قوانين دولة إسرائيل. أقر بأنني قد قرأت نموذج الموافقة هذا وفهمته تمامًا قبل التوقيع عليه وأنني أوقع على هذا النموذج طوعًا.