טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה

א.ג.נ,

תודה שפנית לתוכנית תמיכה למטופלי מוצר כללי (“תוכנית התמיכה“) המורכבת משירותי הדרכה וליווי מקצועי על ידי אח/אחות הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר (בהתאם לעלון הצרכן), שיחות מעקב עם אח/אחות לוודא שהנך מתמיד/ה בטיפול ופועל/ת בהתאם להנחיות הרופא/ה המטפל/ת, שירות תזכורות אודות מועד הטיפול, שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע, קבלת הודעות בדיוור ישיר ושירותים דיגיטליים.

שירותי התוכנית יינתנו לך ללא עלות  באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (אקסטרהקר) בחסות חברת מוצר כללי  (“מוצר כללי“).

לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית ואתה רשאי להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי, וזאת באמצעות שיחה טלפונית בטלפון 1-700-555-282 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי.

הסבר של שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת.

ככל ואת/ה מסכים להשתתף בתוכנית, הנך מסכים, מרצונך החופשי ולאחר שהבנת את תנאי התכנית, ונותן בזה רשות –

1. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם אקסטרהקר פרטים הנוגעים להדרכה, לשם ניהול ותיעוד מתן השירות.
2. לאקסטרהקר – כמחזיקה מטעם מוצר כללי – לאסוף, לעבד ולרשום את הפרטים האישיים שלך, לרבות מידע רפואי, במאגריה הרשומים על פי החוק. מובהר כי יש לך זכות גישה לנתונים שנאספו אודותייך וכן זכות לבקש לתקן כל מידע שאינו נכון או מלא באמצעות פניה לאקסטרהקר, על פי הפרטים המצוינים לעיל.

3. לאקסטרהקר ו/או למי מטעמה למסור את פרטייך האישיים למוצר כללי לשם טיפול בדיווח תופעות לוואי ותלונות איכות, ולמטרה זו בלבד. יובהר כי דיווח אודות תופעות לוואי יועבר למוצר כללי אשר תתעד את הדיווח במאגרי המידע של מוצר כללי, ומוצר כללי תהיה רשאית לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין. במתן הסכמתך להשתתפותך בתכנית, את/אתה מסכים/מסכימה כי מוצר כללי או מי מטעמה ייצרו עמך קשר לאחר הדיווח על תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח האמור.
4. לנציגי אקסטרהקר ליצור עמך קשר מעת לעת באמצעות הטלפון, הדואר האלקטרוני, מסרונים – לרבות לאחר ביצוע ההדרכה, לשם ביצוע, תיעוד וניהול השירות.
5. לאסוף למסור מידע למוצר כללי ו/או לאקסטרהקר לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלי ללא זיהוי פרטיי האישיים. יובהר כי אין עלייך חובה למסור מידע, אולם מסירה זו נחוצה על מנת לאפשר את אספקת שירותי התוכנית.
6. להקליט את שיחות הטלפון עם המוקד לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.

יש להבהיר כי תכנית התמיכה אינה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.

בן 18 ומעלה ואני כשיר לחתום על הסכם זה על פי חוקי מדינת ישראל. אני מצהיר כי קראתי והבנתי את טופס הסכמה זה במלואו לפני חתימתי עליו והנני חותם על טופס זה מתוך רצוני החופשי.

מרכיבי שירות בתוכנית תמיכה למטופלי מוצר כללי

אני הח”מ, מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים.

הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתכנית.