טופס הצטרפות לתוכנית AbbVie Care למטופלי רינבוק*

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה AbbVie Care מטעם חברת אבווי ביופארמה בע“מ, המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים לתרופה רינבוק על פי מרשם רופא. שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת סל שירותי סיעוד ובריאות בע“מ (סל).

התוכנית כוללת את השירותים הבאים:
1. מתן מידע ותמיכה על-ידי מוקד טלפוני ואחות.
2. מתן תמיכה לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי רינבוק.
3. שירות תמיכה באמצעות עובד/ת סוציאלי/ת למימוש זכויות.
4. סיוע במימוש ביטוח בריאות פרטי.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

פרטים אישיים

תנאי התוכנית
1. התוכנית היא ללא עלות.
2. התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה רינבוק, ע“פ מרשם רופא.
3. תקופת התוכנית היא שנתיים ממועד ההצטרפות לתוכנית, בכפוף לשימוש ברינבוק ובכפוף לזמינות התוכנית. לאחר תקופה זו, ניתן לקבל מידע ומענה מקצועי ממוקד השירות למשך תקופת הטיפול בתרופה.
4. שעות פעילות: שירותי המוקד זמינים בימים א-ה בין השעות .8:00-17:00 האחות המוסמכת זמינה למטופלים טלפונית בימים א-ה בין השעות        8:00-20:00 ובימי ו‘ בין השעות 8:00-12:00.
5. התוכנית אינה מהווה תחליף ליעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך מן הצוות הרפואי שלך. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.
6. לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי. אין חובה להצטרף או להסכים לכלל רכיבי השירות בתוכנית, ניתן להצטרף לרכיבי השירותים שבתוכנית בהתאם לבחירתך.
7. הגנת הפרטיות
7.1 על מנת שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית, סל תקבל ממך ומהצוות הרפואי שלך מידע אישי ורפואי רלוונטי לשימוש בתכשיר רינבוק הנחוץ למתן שירותי התוכנית.
7.2 חלק מהשיחות עשויות להיות מוקלטות על ידי סל לצורך בקרה ושיפור השירות.
7.3 דיווח מצדך על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש ברינבוק יועבר על ידי סל ל-אבווי ובכפוף להסכמתך הדיווח יועבר בצירוף שמך ומספר הטלפון. כמו כן, במידת הצורך יעבור דיווח תופעות לוואי למשרד הבריאות על ידי אבווי.
7.4 ייתכן ובעל הרישום או מי מטעמו יצרו עמך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח, אם נתת הסכמתך לכך.
7.5 המידע הנאסף במסגרת התוכנית נשמר במאגר מידע רשום בבעלות אבווי שמספרו 70070805 המנוהל ומוחזק על ידי חברת סל ח.פ 516603792 לצורך התכנית. אם ברצונך להוסיף, לתקן או למחוק מידע ממאגר המידע, אתה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון 6718*.
7.6 לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע הנ“ל, אולם מסירת המידע נחוצה כדי שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית.
7.7 חברת אבווי עשויה לקבל מ-סל מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.
7.8 סל לא תעביר מידע אישי של מטופלים לגופים אחרים או לידי אבווי (למעט אלו המותרים במסמך זה ובהתאם לדין).
8. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת או שהמידע יהיה מלא ומדויק. חברת אבווי רשאית לשנות את היקף השירות, תנאיו ומועדיו או לסיים את השירות בכל עת בהתראה של 30 ימים מראש.
9. במהלך השירות, עשוי להשלח אליך מידע בדואר, בדוא“ל ובטלפון הנייד על המחלה והטיפול התרופתי. בעוד שמידע זה ממוען אליך באופן אישי הוא עלול להיות נגיש לסביבתך הקרובה.

חתימת המטופל

* מטעמי נוחות הטופס מנוסח בלשון זכר, אך מופנה אל נשים וגברים כאחד.

בנוסף לטופס זה, על המטופל, הורה או אפוטרופוס/מיופה כוח למלא טופס בחירת מרכיבי שירות בתוכנית רינבוק, הרלוונטיים עבורו
ועליהם הוא מסכים.

טופס בחירת מרכיבי שירות בתוכנית תמיכה למטופלי רינבוק *

אני הח”מ, מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים.

הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתכנית.