טופס הצטרפות לתוכנית AbbVie Care
למטופלי סקייריזי* באינדיקציית קרוהן

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה ABBVIE CARE מטעם חברת אבווי ביופארמה בע”מ, המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים

בתרופה סקייריזי על פי מרשם רופא. שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת סל שירותי סיעוד ובריאות בע”מ (סל).

התוכנית כוללת את השירותים הבאים:

1. הדרכה ע“י אחות מוסמכת בבית המטופל או במקום הנוח למטופל לביצוע הזרקה של סקייריזי או הדרכה מרחוק באמצעות שיחת וידאו.
2. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני ואחות מוסמכת.
3. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות תקשורת דיגיטלית.
4. מתן תמיכה וכלים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי סקייריזי.

הסבר על שירות ההדרכה

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת ״סל״ תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לביצוע הזרקה של סקייריזי באופן עצמאי.
שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח בסקייריזי ולהקל עליך בהסתגלות לטיפול.
מומלץ כי במהלך ההדרכה תבצע הזרקה עצמית של התרופה בנוכחות האחות.
כדי לקבל את שירות ההדרכה, על התרופה להיות ברשותך במועד הפגישה.

*הזרקת סקייריזי על ידי האחות כפופה לכך שתמסור לנו הוראה בכתב מהרופא המטפל, להזרקה במסגרת ביתית.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאיה תוכנית.

פרטים אישיים

תנאי התוכנית

1. התוכנית היא ללא עלות.
2. התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה סקייריזי , ע”פ מרשם רופא.
3. תקופת התוכנית היא שנתיים ממועד ההצטרפות לתוכנית , בכפוף לשימוש בסקייריזי ובכפוף לזמינות התוכנית.
לאחר תקופה זו , ניתן לקבל מידע ומענה מקצועי ממוקד השירות למשך תקופת הטיפול בתרופה.
4. שעות פעילות: שירותי המוקד זמינים בימים א-ה בין השעות 08:00-17:00.
האחות המוסמכת זמינה למטופלים טלפונית בימים א-ה בין השעות 08:00-20:00 ובימי ו‘ בין השעות 08:00-12:00.
שירות ההדרכה זמין בימים א-ה בין השעות ,08:00-17:00 בתיאום מראש (למעט בחגים ובחול המועד).
5. התוכנית אינה מהווה תחליף ליעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך על ידי הצוות הרפואי שלך.
בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו.
יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.
6. לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי.
אין חובה להצטרף או להסכים לכלל רכיבי השירות בתוכנית, ניתן להצטרף לרכיבי השירותים שבתוכנית בהתאם לבחירתך.
7. הגנת הפרטיות
7.1 על מנת שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית, ”סל“ תקבל ממך ומהצוות הרפואי שלך מידע אישי ורפואי רלוונטי לשימוש בתכשיר סקייריזי הנחוץ למתן שירותי התוכנית.
7.2 שיחות מעקב אחות ושיחות הטלפון עם המוקד יוקלטו ע“י ”סל“ לצורך בקרה ולשיפור השירות.
7.3 דיווח מצדך על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש בסקייריזי יועבר על ידי ”סל“ לחברת אבווי ובכפוף להסכמתך הדיווח יועבר בצירוף פרטייך האישיים. כמו כן, במידת הצורך יעבור דיווח תופעות לוואי למשרד הבריאות.
7.4 ייתכן ובעל הרישום או מי מטעמו יצרו עימך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
7.5 המידע הנאסף במסגרת התוכנית נשמר במאגר מידע רשום בבעלות חברת אבווי שמספרו 700070805 המנוהל ומוחזק על-ידי
חברת סל ח.פ 516603792 לצורך התוכנית.
אם ברצונך להוסיף, לתקן או למחוק מידע ממאגר המידע, אתה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון 6718*.
7.6 לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע הנ“ל, אולם מסירת המידע נחוצה כדי שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית.
7.7 אבווי עשויה לקבל מ״סל״ מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.
7.8 ״סל״ לא תעביר מידע אישי של מטופלים לגופים אחרים או לידי אבווי (למעט אלו המותרים במסמך זה ובהתאם לדין).
8. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת או שהמידע יהיה מלא ומדויק. אבווי רשאית לשנות את היקף השירות, תנאיו ומועדיו או לסיים את השירות בכל עת בהתראה של 30 ימים מראש.
9. נציג החברה ייצור עימך קשר טלפוני מעת לעת לאחר ביצוע הדרכה לשם תיעוד וניהול השירות.
10. במהלך השירות עשוי להשלח אליך מידע, הקשור למחלה ולטיפול התרופתי, בדואר, בדוא״ל ובטלפון הנייד.

בעוד שמידע זה ממוען אליך באופן אישי הוא עלול להיות נגיש לסביבתך הקרובה.

חתימת המטופל

* מטעמי נוחות הטופס מנוסח בלשון זכר, אך מופנה אל נשים וגברים כאחד.

חלק שני (ייחתם בנוסף לטופס ההצטרפות אם הזרקה תתבצע על ידי אחות מדריכה)

אני הח“מ מסכים לקבל, באמצעות אחות ״סל״, טיפול/ זריקה של התרופה סקייריזי אשר נרשמה לי על ידי הרופא המטפל ומאשר כי קראתי את העלון לצרכן של התרופה וקיבלתי מהרופא המטפל שלי הסבר על התרופה וקיימת ברשותי הוראת הזרקה
מן הרופא המטפל שלי לקבלת זריקה במסגרת ביתית בתוקף.** ידוע לי כי קיימת אפשרות לבצע את הזריקה במסגרת שירותי קופת החולים, אולם אני מעוניין לקבל את הזריקה בביתי באמצעות אחות ״סל״.