טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה

א.ג.נ,

תודה שפנית לתוכנית תמיכה סאפנלו  (“תוכנית התמיכה“) המורכבת משירותי הדרכה וליווי מקצועי על ידי אח/אחות הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר (בהתאם לעלון הצרכן), שיחות מעקב עם אח/אחות לוודא שהנך מתמיד/ה בטיפול ופועל/ת בהתאם להנחיות הרופא/ה המטפל/ת, שירות עו”ס, שירות ייעוץ מיני (ככל והשירות יופעל בתוכנית), שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע, קבלת הודעות בדיוור ישיר ושירותים דיגיטליים.

*התוכן מנוסח בלשון נקבה, אך מיועד לשני המינים.

שירותי התוכנית יינתנו לך ללא עלות  באמצעות חברת אקסטרהקר (“אקסטרהקר“) בחסות חברת אסטרהזניקה (ישראל) בע”מ (“אסטרהזניקה“).

לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית ואת רשאית להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי, וזאת  באמצעות שיחה טלפונית בטלפון 1800-60-1234 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי.

הסבר של שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אח/ות מוסמכ/ת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בצורה וירטואלית או קולית.

ככל ואת מסכימה להשתתף בתוכנית, הנך מסכימה, מרצונך החופשי ולאחר שהבנת את תנאי התוכנית, ונותנת בזה רשות –

1. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם אקסטרהקר פרטים הנוגעים להדרכה, לשם ניהול ותיעוד מתן השירות.
2. לאקסטרהקר – כמחזיקה מטעם אסטרהזניקה – לאסוף, לעבד ולרשום את הפרטים האישיים שלך לרבות מידע רפואי, במאגרי המידע שלה ולמרות המפורטות במסמך זה. מובהר כי מסירת הפרטים האישיים שלך תלויה אך ורק בהסכמתך וברצונך החופשי, אך ללא מסירת פרטיך האישיים, לא תוכל להצטרף לתוכנית התמיכה. בנוסף, יש לך זכות גישה לנתונים שנאספו אודותיך וכן זכות לבקש לתקן כל מידע שאינו נכון או מלא, ברור או מעודכן, באמצעות פניה לאקסטרהקר, על פי הפרטים המצוינים לעיל.
3. לאקסטרהקר ו/או למי מטעמה -למסור את פרטיך האישיים לאסטרהזניקה לשם טיפול בדיווח תופעות לוואי ותלונות איכות, ולמטרה זו בלבד. יובהר כי דיווח אודות תופעות לוואי יועבר לאסטרהזניקה אשר תתעד את הדיווח במאגרי המידע של אסטרהזניקה, ואסטרהזניקה תהיה רשאית לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין. במתן הסכמתך להשתתפותך בתוכנית, את מסכימה כי אסטרהזניקה או מי מטעמה ייצרו עמך קשר לאחר הדיווח על תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח האמור.
4. לנציגי אקסטרהקר ליצור עמך קשר מעת לעת באמצעות הטלפון, הדואר האלקטרוני, מסרונים – לרבות לאחר ביצוע ההדרכה, לשם ביצוע, תיעוד וניהול השירות.
5. לאסוף ולמסור מידע לאסטרהזניקה ו/או לאקסטרהקר לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלך ללא זיהוי פרטיך האישיים.
6. להקליט את שיחות הטלפון עם המוקד לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.

יש להבהיר כי תכנית התמיכה איננה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו.

יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש בפרט –

• שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
• התוכנית איננה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.

עוד יש להבהיר כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי אסטרהזניקה רשאית לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהתראה של 30 ימים מראש, שתימסר לך על-ידי אקסטרהקר.

יצירת קשר עם אקסטרהקר:

פרטיותך חשובה לנו. באפשרותך ליצור קשר עם אקסטרהקר באמצעים הבאים בלבד אשר מאפשרים לאקסטרהקר לאמת את זהותך ולתעד את פניותיך ובקשותיך והכל בהתאם לדין החל:

בטלפון מס’  1800-60-1234 בין השעות 0800-1700 בימים ראשון-חמישי (למעט חגים ומועדים רשמיים);

ידוע לי ואני מסכימה לכך שלא ניתן לפנות לאקסטרהקר באמצעי אחר מלבד אמצעי יצירת הקשר שצוינו בסעיף זה וכי הודעות שיישלחו באמצעי אחר לאקסטרהקר לרבות באמצעות דואר רגיל, לא יטופלו על ידי אקסטרהקר.

אני הח”מ,  מסכימה למרכיבי השרות המסומנים. הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתוכנית.