טופס הצטרפות לתוכנית AbbVie Care למטופלי פרודואודופה או דואודופה

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה AbbVie Care מטעם חברת אבווי ביופארמה בע”מ (“אבווי”), המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים בתרופות פרודואודופה ודואודופה על פי מרשם רופא (“התוכנית ו/או תוכנית התמיכה”). שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (“אקסטרהקר”).

התוכנית כוללת את השירותים הבאים:
1 . הדרכה ע”י אחות מוסמכת בבית המטופל או במסגרת מרפאה/אשפז יום או במקום הולם אחר, כפי שיוסכם בין המטופל לאחותאו באופן וירטואלי על ניהול הטיפול בפרודואודופה או דואודופה
2. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני, אחות מוסמכת, ותקשורת דיגיטלית (לרבות באמצעות דואר אלקטרוני והודעות SMS).
3 . מתן תמיכה וכלים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי פרודואודופה או דואודופה
4. שירות תזכורות אודות מועד הטיפול
5. שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע ותמיכה בירוקרטית
6. קבלת הודעות בדיוור ישיר

הסבר על שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לניהול הטיפול בפרודואודופה או דואודופה באופן עצמאי. שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח בתרופה ולהקל עליך בהסתגלות לטיפול.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

תנאי התוכנית

1. התוכנית היא ללא עלות.
2. התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה פרודואודופה או דואודופה, ע”פ מרשם רופא.
3. ניתן לקבל מידע ומענה מקצועי ממוקד השירות למשך כל תקופת הטיפול בתרופה.
4. שעות פעילות: שירות מוקד הפעיל בימים א’ עד ה’ בין השעות 08:00-17:00 (לא כולל ימי חג ושבתון), וכן כוננות עבור מקרים דחופים מחוץ לשעות העבודה (17:00-23:00) ובמקרים דחופים אף בסופי שבוע וחגים (08:00-23:00) במספר הטלפון 052-8113004.
5. האחות המוסמכת זמינה למטופלים בימים א’-ה’ בשעות 08:00-17:00
6. שירות הדרכה על ידי אחות זמין למטופלים בימים א’-ה’ בשעות 08:00-17:00, בתיאום מראש (למעט חגים וחול המועד)
7. התוכנית אינה מהווה תחליף ליעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך על ידי הצוות הרפואי שלך. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו .
יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.
8. לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי.
9. הגנת הפרטיות
9.1 על מנת שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית, נדרש לקבל ממך מידע אישי ורפואי רלוונטי לשימוש בתכשיר פרודואודופה או דואודופה הנחוץ למתן שירותי התוכנית. מידע זה עשוי לכלול: שם פרטי, שם משפחה, פרטי קשר, מידע דמוגרפי כגון מין ותאריך לידה, מידע רפואי, מספר זיהוי, מידע על המטפל, מידע על תופעות לוואי (ככל ויש) וכן מידע שתמסור באמצעות שיחות טלפון כמפורט בסעיף 9.4 להלן.
9.2 בהסכמתך להצטרף לתוכנית הנך מאשר לצוות הרפואי שלך למסור מידע רפואי שלך הנחוץ למתן שרותי התוכנית לפי שיקול דעת הרופא המטפל. (להלן האמור בסעיף 9.1 ו- 9.2 : “המידע האישי”)
9.3 לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע האישי, ומסירתו נעשית בהסכמתך המלאה; אולם, אי מסירת המידע האישי עשויה שלא לאפשר לנו לספק לך את שירותי התוכנית.
9.4 המידע האישי יעובד במסגרת התוכנית, למטרות בטיחות, ניטור, דיווח ובקרה, מענה לשאלות או לנושאים הקשורים במוצרי AbbVie, התגוננות בהליכים משפטיים וכן לצורך עמידה בהוראות הדין החל.
אבווי תעשה שימוש במידע שאינו מזהה אישית, לרבות מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי על אודות התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים, למטרות ניתוח נתונים, מחקר ופרסומים קשורים, לרבות הערכה, פיתוח ושיפור תוכניות AbbVie ושירותים, מוצרים או תכשירים קשורים.
9.5 שיחות טלפון עם המוקד תוקלטנה לצורך מימוש המטרות המפורטות בסעיף 9.4 לעיל.
9.6 דיווחים מצדך על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בשימוש בפרודואודופה או דואודופה יועבר לאבווי ולמשרד הבריאות בהתאם לנהלי משרד הבריאות.
9.7 בכפוף להסכמתך בעת מתן הדיווח, הדיווח יועבר בצירוף פרטיך האישיים וייתכן ואבווי או מי מטעמה ייצרו עימך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
9.8 אבווי היא בעלת השליטה במידע האישי, ומוסכם כי מידע אישי יישמר במאגר מידע רשום בבעלות אבווי שמספרו 700060969 (“מאגר המידע”). חברת אקסטרהקר הפועלת מטעם אבווי למתן שירותי התוכנית היא בעלת הרשאת גישה למאגר המידע לצורך ניהול התוכנית. מידע זה לא יימסר לצד שלישי כלשהו, למעט במקרה של העברת מידע אישי במקרה של דיווחים על תופעות לוואי או תלונות איכות ואם העברת המידע נדרשת על פי דין או בכפוף להסכמתך או להסכמת הרופא המטפל, בהתאם לחקיקת הפרטיות. טופס ההסכמה, הכולל את המידע האישי שלך יישמר במאגר המידע רשום בבעלות אקסטרהקר שמספרו 700070805.
9.9 במקרה של סיום הפעלת התכנית על ידי חברת אקסטרהקר בע”מ, כל המידע האישי שלך יועבר לחברה אחרת מטעמה של אבווי שתפעיל ותתמוך בתכנית. במקרה כזה תישלח הודעה מתאימה.
9.10 אם ברצונך לעיין במידע האישי, לתקנו או למחקו ממאגר מידע, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ”א – 1981 או בכל שאלה בקשר עם השימוש במידע האישי שלך, אתה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון חברת אקסטרהקר בע”מ.
9.11 אבווי רשאית לאסוף מידע סטטיסטי, דמוגרפי או מידע כללי לגבי התכנית שאינו כולל פרטים מזהים.
9.12 מוסכם, כי אבווי תהיה רשאית להעביר את הדיווחים על תופעות לוואי ותלונות האיכות וכן מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, לחברות קשורות אליה או נותני שירותים מטעמה, אשר מקום מושבן בארץ או בחו”ל (היכן שדיני הגנת הפרטיות שונים מאלו הנהוגים בישראל), והכל למטרות השימוש המפורטות בסעיף ‏9.4 לעיל.
10. שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את אופן נטילת התרופה, ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
11. התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר בהתאם להוראה הרפואית, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.
12. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת או שהמידע יהיה מלא ומדויק. אבווי רשאית לשנות את היקף השירות, תנאיו ומועדיו או לסיים את השירות בכל עת בהתראה של 30 ימים מראש.
13. נציג חברת אקסטרהקר ייצור עימך קשר טלפוני מעת לעת לאחר ביצוע הדרכה לשם תיעוד וניהול השירות.
14. במהלך השירות ישלח אליך מידע בדואר, בדוא”ל ובטלפון הנייד (באמצעות SMS) בנושא מחלתך והטיפול התרופתי. בעוד שמידע זה ממוען אליך באופן אישי הוא עלול להיות נגיש לסביבתך הקרובה.
15. אני מאשר/ת לחברת אקסטרהקר, אף כי איני מחויב/ת לפי חוק, למסור מידע אישי ורפואי רלוונטי, הנחוץ למתן שירותי תמיכה בירוקרטית לנציג חברת אבווי. המידע יועבר אך ורק לשם כך שנציג אבווי יוכל ליצור עמי קשר לצורך מתן התמיכה הבירוקרטית הנדרשת, לניהול השירות ותיעודו.

בכדי שנוכל להעניק לך תמיכה מותאמת אישית אנא סמן/י אם: