החתמה חוזרת על מרכיבי השירות עם סירוב- תוכניות אבווי אימונולוגיה 2025

לדלג לתוכן

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

טופס בחירת מרכיבי השירות

פרטים אישיים

שם מלא: *

First

Last

מספר ת"ז *

טלפון (בית)

טלפון (נייד) *

רחוב

עיר

דוא"ל:

קופת חולים: *

רופא מטפל:

איש קשר נוסף

בכדי שנוכל להעניק לך תמיכה מותאמת אישית אנא סמן/י אם:

• אני מעוניין/ת בשירות תמיכה של אחות בנוסף להדרכה. *

כן
לא

• אני מעוניין/ת בקבלת מסרונים (SMS או וואטסאפ) בנושאים הקשורים במחלה ובטיפול התרופתי. *

כן
לא

• אני מעוניין/ת להצטרף לשירות תזכורות באמצעות מסרונים (SMS או וואטסאפ) *

כן
לא

אני מאשר/ת לחברת אקסטרהקר, אף כי איני מחויב/ת לפי חוק, למסור מידע רפואי, אישי ורלוונטי הנחוץ למתן שירותי התוכנית, לצוות הרפואי שלי ולשוחח אתו אודות שינויים במצבי הרפואי, תופעות לוואי, פרטים הנוגעים לאופן נטילה, התמודדות עם הטיפול שלי וכדומה, וזאת לשם ניהול ותיעוד מתן השירות. אי הסכמה להעברת מידע לצוות הרפואי אינה פוסלת מהשתתפות בתוכנית. *

כן
לא

חתימת המטופל

המטופל מעל גיל 18 וכשיר לחתום על טופס ההסכמה *

כן
לא

אני הח"מ: *

First

Last

מאשר כי אני מטופל בסקייריזי לפי מרשם רופא וכי קראתי את העלון לצרכן של התרופה, אני מסכים להצטרף לתוכנית , בהתאם לתנאים הנ”ל.

אני הח"מ *

First

Last

מספר תעודת זהות *

הקרבה למטופל *

האב
האם
האפוטרופוס
מיופה כוח

של המטופל הנ”ל, מסכים ומאשר לכם לצרף את המטופל לתוכנית, בהתאם לתנאים הנ”ל.
יש להציג אישור אפוטרופוס/מיופה כוח

טלפון אפוטרופוס *

תאריך: *

תאריך חתימה *

חתימה: *

חתימת האפוטרופוס *

שינוי גודל פונט

ניגודיות

Accessibility by WAH