טופס הסכמה לקבלת חיסון נגד שפעת פלומיסט בתרסיס לאף

חיסונים נגד שפעת ניתנים בהתאם להמלצת משרד הבריאות בארץ על בסיס שנתי

אני מצהיר/ה בזאת כדלקמן:

1. הנני מסכים לקבל חיסון חי מוחלש נגד שפעת הניתן בתרסיס לאף מסוג פלומיסט של חברת אסטרהזניקה (להלן: החיסון), על ידי אחות מטעם חברת אקסטרהקר בע”מ (להלן: אקסטרהקר).
2. עניתי למיטב ידיעתי על כל השאלות הנוגעות למצבי הרפואי, שהופנו אליי על ידי האחות, ניתנה לי האפשרות לשאול את כל השאלות שרציתי בנוגע לקבלת החיסון וקיבלתי מענה מספק לשאלותיי.
3. ניתן לי הסבר על ידי האחות בנוגע לחיסון. במסגרת ההסבר שניתן לי על ידי האחות, הובאו לידיעתי הנושאים הבאים:
   • יעילות החיסון תלויה בגורמים רבים: התאמתו לזני השפעת התוקפים במהלך החורף, המצב החיסוני של מקבלי החיסונים, גילאי המתחסנים ועוד.
   • בניגוד למחלות נגיפיות אחרות, שהחיסון נגדן ניתן פעם אחת בלבד, הרי נגד שפעת יש להתחסן מדי שנה.
   • רוב מקבלי החיסון אינם סובלים מתופעות כלשהן. התופעות עשויות להופיע 1-3 ימים לאחר החיסון. תופעות הלוואי השכיחות ביותר: נזלת או גודש באף, כאב גרון, אודם בגרון, חום מעל 37.8 מעלות צלזיוס.
     לעיתים נדירות מאוד עלולה להופיע תגובה אלרגית חריפה ומיידית שנקראת אנפילקסיס. היא מתבטאת בקוצר נשימה , בגרד או בפריחה נרחבת, בירידה בלחץ הדם, בדופק מהיר, בסחרחורת, בכאבי בטן חזקים , בהקאה או בשלשול. תגובה כזאת מופיעה במהירות ולכן מומלץ להמתין באזור קבלת החיסון כ־ 20 דקות אחרי החיסון להשגחה ולמעקב.

4. קיבלתי הוראות כיצד יש לנהוג לאחר קבלת החיסון. הוסבר לי כי במידה ומופיעה כל תופעה בלתי רצויה אחרת, יש ליידע את הרופא המטפל בהקדם האפשרי. הוסבר לי כי לילדים מתחת לגיל 9 שנים, שקיבלו 0-1 מנות בעונות הקודמות או שלא ידוע כמה מנות קיבלו, יש להשלים מנה שניה של החיסון נגד שפעת בקופת חולים, 4 שבועות לפחות לאחר קבלת המנה הראשונה.
5. דיווח על תופעת לוואי ו/או תלונת איכות הקשורות בשימוש בפלומיסט יועבר על ידי אקסטרהקר לחברת אסטרהזניקה לצורך מילוי חובותיה בתחום הבטיחות התרופתית ובקרת האיכות. ככל שנדרש או מותר על פי דין, הדיווח עשוי להיות מועבר גם למשרד הבריאות. פרטיך האישיים יועברו רק ככל שנדרש ובהתאם לדין, ואסטרהזניקה או מי מטעמה עשויים ליצור עמך קשר לצורך קבלת מידע נוסף.
6. ידוע לי כי אני רשאי לחזור בי מהסכמתי לקבלת החיסון בכל עת לפני מתן החיסון. אין בחתימתי על טופס זה כדי לגרוע מזכויותיי על פי דין.
7. הוסבר לי כי אקסטרהקר רשאית להעביר דיווח על קבלת החיסון לקופת החולים שבה אני חבר לצורך עדכון הרשומה הרפואית שלי, ואני מסכים להעברת המידע האמור, וכן לשמירת תיעוד מתן החיסון בידי אקסטרהקר לצורך מתן החיסון ותיעודו, בטיחות, בקרה, בירור תלונות ועמידה בדרישות הדין.
8. הובהר לי כי לא ייגבה ממני כל תשלום בעבור קבלת החיסון שיינתן לי ולא תינתן לי כל תמורה בעבור הסכמתי לקבלת החיסון, ואני מביע בזאת את הסכמתי, מרצוני החופשי, לקבל את החיסון.
9. אני מצהיר שקראתי והבנתי את תוכנו של טופס הסכמה זה.
10. אני מצהיר שניתנה לי האפשרות לשאול שאלות על טופס ההסכמה או החיסון לפני חתימה על טופס הסכמה זה.
11. אני מצהיר שאני כשיר משפטית לחתום על טופס הסכמה זה.

על החתום