טופס הצטרפות לתוכנית Care AbbVie למטופלי סקייריזי* באינדיקצית קרוהן וקוליטיס כיבית

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה AbbVie Care (“התוכנית ו/או תוכנית התמיכה“) מטעם חברת אבווי ביופארמה בע”מ,המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים בתרופה סקייריזי על פי מרשם רופא. שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (אקסטרהקר).

התוכנית כוללת את השירותים הבאים:

1. הדרכה ע”י אחות מוסמכת בבית המטופל או במקום הנוח למטופל לביצוע הזרקה של סקייריזי
2. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני ואחות מוסמכת
3. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות תקשורת דיגיטלית
4. מתן תמיכה וכלים לשיפור ההיענות לטיפול התרופתי למטופלי סקייריזי
5. שירות תזכורות אודות מועד הטיפול
6. שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע
7. קבלת הודעות בדיוור ישיר
8. אפשרות להשתתף בסדנאות ובכנסי מטופלים לפי בחירתך
9. שירותים פרא- רפואיים נוספים

הסבר על שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לביצוע הזרקה של סקייריזי באופן עצמאי .שירות ההדרכה עשוי לסייע לך בשימוש נכון ונוח בסקייריזי ולהקל עליך בהסתגלות לטיפול. מומלץ כי במהלך ההדרכה תבצע הזרקה עצמית של התרופה בנוכחות האחות.

כדי לקבל את שירות ההדרכה, על התרופה להיות ברשותך במועד הפגישה.

על מנת שנוכל להשלים את הצטרפותך לתוכנית, נבקשך למלא את הפרטים הנדרשים ולאשר בחתימתך את תנאי התוכנית.

פרטים אישיים

תנאי התוכנית

1. התוכנית היא ללא עלות.
2. התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה סקייריזי, ע”פ מרשם רופא.
3. ניתן לקבל מידע ומענה מקצועי ממוקד השירות למשך כל תקופת הטיפול בתרופה.
4. שעות פעילות: שירותי המוקד זמינים בימים א-ה בין השעות 08:00-17:00.האחות המוסמכת זמינה למטופלים טלפונית בימים א-ה בין השעות 08:00-20:00 ובימי ו’ בין השעות 08:00-12:00.שירות ההדרכה זמין בימים א-ה בין השעות 08:00-17:00, בתיאום מראש (למעט בחגים ובחול המועד).
5. התוכנית אינה מהווה תחליף ליעוץ רפואי והשירותים אינם מחליפים את המידע וההנחיות כפי שניתנו לך על ידי הצוות הרפואי שלך. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו .
6. לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית וניתן להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי.
7. הגנת הפרטיות

7.1 על מנת שנוכל לספק לך את שירותי התוכנית, נדרש לקבל ממך ומהצוות הרפואי שלך מידע אישי ורפואי רלוונטי לשימוש בתכשיר סקייריזי הנחוץ למתן שירותי התוכנית. מידע זה עשוי לכלול: שם, שם משפחה , פרטי קשר, מידע רפואי , מידע על תופעות לוואי (ככל ויש) וכן מידע שתמסור באמצעות שיחות טלפון שתוקלטנה  (להלן: “המידע האישי”).

7.2 לא חלה עליך חובה חוקית למסור את המידע האישי ומסירתו נעשית בהסכמתך המלאה, אולם אי- מסירת המידע האישי עשויה שלא לאפשר לנו לספק לך את שירותי התוכנית.

7.3 המידע האישי יישמר לשם ניהול התוכנית , ניהול ותיעוד מתן השירות , דיווח על תופעות לוואי /תלונות איכות, עמידה בהוראות הדין , מחקר , אנליזות נתונים ופיתוח (על יסוד מידע שאינו כולל פרטים מזוהים , כמפורט להלן), התגוננות בהליכים משפטיים וכן לצורך טיפול בפניותיך בקשר עם האמור לעיל.

7.4 שיחות מעקב אחות ושיחות הטלפון עם המוקד תוקלטנה לצורך המטרות המפורטות בסעיף 7.3 לעיל.

7.5 דיווח מצדך על תופעת לוואי ו/או תלונות איכות הקשורות בתכשיר סקייריזי יועבר ל”אבווי” ולמשרד הבריאות בהתאם לנהלי משרד הבריאות.

7.6 בכפוף להסכמתך בעת מתן הדיווח, הדיווח יועבר בצירוף פרטיך האישיים וייתכן ואבווי או מי מטעמה יצרו עימך קשר לאחר דיווח תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.

7.7 “אבווי” היא בעלת השליטה במידע האישי ומוסכם עליך כי המידע האישי יישמר במאגר מידע רשום שמספרו 70070805 (“מאגר המידע”), המנוהל ומוחזק על ידי חברת “אקסטרהקר” כמחזיקה במאגר המידע , לצורך ניהול התכנית. הוסבר לי כי המידע לא יועבר לאף גוף אחר , למעט העברה של מידע אישי במקרה של תופעות לוואי או תלונות איכות ואם נדרשת העברתו של המידע האישי על פי דין או בכפוף להסכמת הרופא המטפל , בהתאם לחקיקה בתחום הגנת הפרטיות.

7.8 הוסבר לי כי בכל מקרה של סיום הפעלת התכנית על ידי – “אקסטרהקר” ניתן יהיה להעביר את כל המידע האישי שלי לכל חברה אחרת מטעמה של אבווי אשר תתפעל ותתמוך בתכנית . הובהר לי כי הודעה מתאימה תימסר לי במקרה כזה.

7.9 אם ברצונך לעיין במידע האישי, לתקנו או למחקו ממאגר מידע, בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות, התשמ ” א – 1981 או בכל שאלה בקשר עם השימוש במידע האישי שלך , אתה מתבקש לפנות אל מוקד השירות בטלפון 6718*

7.10 “אבווי” רשאית לקבל מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.

7.11  מוסכם, כי אבווי תהיה רשאית להעביר את הדיווחים על תופעות לוואי ותלונות האיכות וכן מידע סטטיסטי , דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, לחברות קשורות אליה או נותני שירותים מטעמה , אשר מקום מושבן בארץ או בחו”ל (היכן שדיני הגנת הפרטיות שונים מאלו הנהוגים בישראל), והכל למטרות השימוש המפורטות בסעיף 7.3 לעיל.

8. שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי נטילת התרופה, ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.

9. התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.

10. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת או שהמידע יהיה מלא ומדויק. אבווי רשאית לשנות את היקף השירות, תנאיו ומועדיו או לסיים את השירות בכל עת בהתראה של 30 ימים מראש.

11. נציג החברה ייצור עימך קשר טלפוני מעת לעת לאחר ביצוע הדרכה לשם תיעוד וניהול השירות.

חתימת המטופל