טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה לתכשיר ®WINREVAIR

תודה שבחרת להצטרף לתוכנית התמיכה למטופלי  ®WINREVAIR (“התוכנית ו/או תוכנית התמיכה”) מטעם חברת מרק שארפ ודוהם (ישראל-1996) בע”מ (MSD), המעניקה שירותי הדרכה, ליווי ומידע למטופלים בתרופה ®WINREVAIR על פי מרשם רופא. שירותי התוכנית יועמדו לרשותך, ללא עלות, באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (אקסטרהקר).

התוכנית כוללת, בין היתר, את השירותים הבאים:

1. הדרכה וליווי ע“י אחות מוסמכת בבית המטופל הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר ®WINREVAIR (בהתאם לעלון הצרכן).
2. מתן מידע ותמיכה מקצועית באמצעות מוקד טלפוני ואחות מוסמכת.
3. שיחות מעקב עם אח/אחות לוודא שהנך מתמיד/ה בטיפול ופועל/ת בהתאם להנחיות הרופא/ה המטפל/ת
4. שירות תזכורות אודות מועד הטיפול
5. שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע
6. קבלת הודעות בדיוור ישיר
7. שירותים דיגיטליים
8. שירותים פרא- רפואיים נוספים

התוכנית זמינה למטופלים הנוטלים את התרופה ®WINREVAIR, ע”פ מרשם רופא.

לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית ואת/ה רשאי/ת להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי, וזאת  באמצעות מתן הודעה טלפונית בטלפון 1-800-40-1234 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי.

הסבר של שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה את/ה ו/או סביבתך התומכת תרכשו מיומנות לביצוע הזרקה של ®WINREVAIR באופן עצמאי. שירות ההדרכה יינתן לאחר רכישת התרופה.

ככל ואת/ה מעוניינ/ת להשתתף בתוכנית, הנך מסכים/ה, מרצונך החופשי ולאחר שהבנת את תנאי התוכנית, ונותן/ת בזה רשות –

1. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם אקסטרהקר פרטים הנוגעים להדרכה, לשם ניהול ותיעוד השירות.

2. לאקסטרהקר, – כמחזיקה מטעם MSD, לאסוף, לעבד ולרשום את הפרטים האישיים שלך, לרבות מידע רפואי, במאגריה הרשומים על פי החוק על שם אקסטרהקר ולהעביר את המידע לספק שירות שיחליף אותה אם תבוצע החלפה. מובהר כי יש לך זכות גישה לנתונים שנאספו  אודותייך וכן זכות לבקש לתקן כל מידע שאינו נכון או מלא באמצעות פניה לאקסטרהקר, על פי הפרטים המצוינים לעיל.

3. המידע הנאסף במסגרת התוכנית נשמר במאגר מידע שמספרו 700070805 המנוהל ומוחזק על-ידי חברת אקסטרהקר .

4. לאקסטרהקר ו/או למי מטעמה למסור את פרטייך האישיים לMSD לשם טיפול בדיווח תופעות לוואי ותלונות איכות, ולמטרה זו בלבד, ככל ותיתן הסכמה לכך. יובהר כי דיווח אודות תופעות לוואי נעשה מרצונך החופשי ואינך מחויב לפי חוק למסור מידע זה. הדיווח יועבר לMSD, יישמר במאגרי המידע של MSD, וישמש את MSD לצורך ביצוע תפקידה על פי דין וניהול מאגר מכוח חובה בדין – קבלת מידע על תכשירי MSD, איסוף ומעקב אחר תופעות לוואי, תלונות איכות ופניות בנושאים רפואיים בקשר לתכשירי MSD וכן לצורך יידוע הרשויות בארץ ובעולם בהתאם לחוק וליצירת קשר עימך בנושאים אלו. המידע מועבר, לאותן מטרות, לחברות הקשורות ל- MSD , לספקיה ולשותפיה העסקיים, בארץ ובחו”ל, אשר עשויים להימצא במדינות בהן רמת ההגנה על מידע אישי שונה מזו הנהוגה בישראל, ולגורמים הנדרשים על פי דין, ויטופל תוך שמירה על פרטיותך בסטנדרטים של חברת MSD ועל פי דין.

בכל שלב תוכל/י לפנות אל MSD לצורך עיון במידע האישי אודותיך המצוי במאגר, עדכונו, תיקונו או מחיקתו מהמאגר, או על מנת להתנגד לעיבודו, בכפוף לכל דין, באמצעות פניה ל- DPOC.israel@merck.com

למידע נוסף על מחויבות MSD לפרטיות, אנא גש/י ל www.msdprivacy.com

5. MSD תהיה רשאית לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין ותהיה רשאית לדווח לחברות מקבוצת מרק ולספקיהן בחו”ל, בהתאם לכל דין, לצורך מענה על דרישות רגולטוריות, מקומיות וגלובליות. במתן הסכמתך להשתתפותך בתכנית, את/אתה מסכים/מסכימה כי MSD או מי מטעמה ייצרו עמך קשר לאחר הדיווח על תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח האמור. לאסוף, לעבד ולמסור מידע לMSD ו/או לאקסטרהקר לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע ללא זיהוי פרטים אישיים. יובהר כי אין עלייך חובה למסור מידע, אולם מסירה זו נחוצה על מנת לאפשר את אספקת שירותי התוכנית.

6. MSD עשויה לקבל מאקסטרהקר מידע סטטיסטי, דמוגרפי או כללי לגבי התוכנית, שאינו כולל פרטים מזהים.

7. להקליט את שיחות הטלפון עם המוקד לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.

יש להבהיר כי תכנית התמיכה אינה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא המטפל שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש בפרט –

• שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי נטילת התרופה, ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.

• התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא המטפל ולחדש את המרשמים במועד.

השירותים בתוכנית התמיכה צפויים להימשך 24 חודשים וכל עוד המטופל.ת מקבלים WINREVAIR.

מענה אחות/ זמינות מוקד צפויים להמשך  כל עוד המטופל.ת מקבל.ת WINREVAIR אלא אם השירות מטעם MSD יסתיים  במועד מוקדם יותר. יחד עם זאת, מובהר כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי MSD רשאית לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהתרעה של 30 ימים מראש, שיימסר לך על-ידי אקסטרהקר.

יצירת קשר עם אקסטרהקר

פרטיותך חשובה לנו. באפשרותך ליצור קשר עם אקסטרהקר באמצעים הבאים בלבד אשר מאפשרים לאקסטרהקר לאמת את זהותך ולתעד את פניותיך ובקשותיך:

בטלפון מס’ 1-800-40-1234  בין השעות 0800-1700 בימים ראשון-חמישי (למעט חגים ומועדים רשמיים);

במועדים בהם המוקד סגור או במקרה חרום, יש ליצור קשר עם הרופא המטפל או לפנות למוקדי חרום כגון מד”א /מיון וכיוב’;

ידוע לי ואני מסכים/ה לכך שלא ניתן לפנות לאקסטרהקר באמצעי אחר מלבד אמצעי יצירת הקשר שצוינו בסעיף זה וכי הודעות שיישלחו באמצעי אחר לאקסטרהקר, לרבות באמצעות דואר רגיל, לא יטופלו על ידי אקסטרהקר.

יש לסמן את מרכיבי השירות בהם הנך מעוניין/ת ולאשר בחתימתך מטה