טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית תמיכה

א.ג.נ,

תודה שפנית לתוכנית תמיכה למטופלות ENHERTU (“תוכנית התמיכה“) המורכבת משירותי הדרכה וליווי מקצועי על ידי אח/אחות הנוגעים למחלה ולטיפול בתכשיר (בהתאם לעלון הצרכן), שיחות מעקב עם אח/אחות לוודא שהנך מתמיד/ה בטיפול ופועל/ת בהתאם להנחיות הרופא/ה המטפל/ת, וכן שירותי מוקד טלפוני לקבלת מידע. ייתכן ובעתיד יתווספו שירותים נוספים שיינתנו במסגרת התוכנית (לפי שיקול דעתה של אסטרהזניקה, כהגדרתה להלן), כדוגמת שירות תזכורות אודות מועד הטיפול,  שירותים פרא-רפואיים נוספים, שירותים דיגיטליים וכן קבלת הודעות בדיוור ישיר).

שירותי התוכנית יינתנו לך ללא עלות באמצעות חברת אקסטרהקר בע”מ (“אקסטרהקר“) בחסות חברת אסטרהזניקה (ישראל) בע”מ (“אסטרהזניקה“).

לא חלה עליך חובה להשתתף בתוכנית ואתה רשאי להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא כל תנאי, וזאת באמצעות שיחה טלפונית בטלפון 1800-20-1234 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי.

הסבר של שירות ההדרכה:

במסגרת שירות ההדרכה, אח/אחות מוסמכת של חברת אקסטרהקר תעביר לך הדרכה פרטית שתארך כשעה, בביתך או במקום אחר הנוח לך, בה אתה ו/או סביבתך התומכת תקבלו מידע על המחלה והתכשיר (בהתאם לעלון לצרכן).

ככל ונתת את הסכמתך להשתתף בתוכנית, הנך מסכים, מרצונך החופשי ולאחר שהבנת את תנאי התכנית, ונותן בזה רשות כדלקמן:

1. לרופא המטפל בך למסור לאח או לאחות המבצעים את ההדרכה מטעם אקסטרהקר פרטים הנוגעים להדרכה, לשם ניהול ותיעוד מתן השירות.
2. לאקסטרהקר, כמחזיקה מטעם אסטרהזניקה – לאסוף, לעבד ולרשום את הפרטים האישיים שלך, כמחזיקה מטעם אסטרהזניקה לרבות מידע רפואי, במאגריה הרשומים על פי החוק. מובהר כי יש לך זכות גישה לנתונים שנאספו אודותייך וכן זכות לבקש לתקן כל מידע שאינו נכון או מלא באמצעות פנייה לאקסטרהקר, על פי הפרטים המצוינים לעיל, והכל בהתאם למדיניות הפרטיות של אקסטרהקר והדין החל.
3. לאסקטרהקר ו/או למי מטעמה – למסור את פרטייך האישיים לאסטרהזניקה לשם טיפול בדיווח תופעות לוואי ותלונות איכות, ולמטרה זו בלבד. יובהר כי דיווח אודות תופעות לוואי יועבר לאסטרהזניקה אשר תתעד את הדיווח במאגרי המידע של אסטרהזניקה, ואסטרהזניקה תהיה רשאית לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין. במתן הסכמתך להשתתפותך בתוכנית, את/ אתה מסכים/מסכימה כי אסטרהזניקה או מי מטעמה ייצרו עמך קשר לאחר הדיווח על תופעת לוואי לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח האמור.
4. לנציגי אקסטרהקר ליצור עמך קשר מעת לעת באמצעות הטלפון, הדואר האלקטרוני, או מסרונים – לרבות לאחר ביצוע ההדרכה, לשם ניהול השירות.
5. לאסוף ולמסור מידע לאסטרהזניקה ו/או לאקסטרהקר לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלך, ללא זיהוי פרטיך האישיים. יובהר כי אין עלייך חובה למסור מידע, אולם מסירה זו נחוצה על מנת לאפשר את אספקת שירותי התוכנית.
6. להקליט את שיחות הטלפון עם המוקד לצורך בקרת איכות ושיפור השירות.

הבהרות:

1. תכנית התמיכה אינה מהווה יעוץ רפואי ולא מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל בך, כפי שיתקבלו מעת לעת. בכל שאלה או עניין רפואי או אם מידע הנמסר בתוכנית אינו ברור, יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת שלך ולהישמע להנחיותיו. יש לעיין בעלון לצרכן של התרופה לפני השימוש.
2. שירות התזכורות והמעקב איננו מסיר ממך את האחריות לבדוק עצמאית מול הרופא/ה המטפל/ת את מועדי ביצוע הבדיקות ו/או הביקורות.
3. אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת. אסטרהזניקה רשאית לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהתראה של 30 ימים מראש, שתימסר לך על-ידי אקסטרהקר.
4. התכנית אינה מסירה ממך את האחריות ליטול את התכשיר במועד, לבצע בדיקות תקופתיות ופרטניות בהתאם למצבך, לבקר אצל הרופא/ה המטפל/ת ולחדש את המרשמים במועד.

יצירת קשר עם אקסטרהקר

פרטיותך חשובה לנו. באפשרותך ליצור קשר עם אקסטרהקר באמצעים הבאים בלבד אשר מאפשרים לאקסטרהקר לאמת את זהותך ולתעד את פניותיך ובקשותיך, והכל בהתאם לדין החל:

בטלפון מס’ 1800-20-1234 בין השעות 08:00-17:00 בימים ראשון-חמישי (למעט חגים ומועדים רשמיים).

לידיעתך, לא ניתן לפנות לאקסטרהקר באמצעי אחר מלבד אמצעי יצירת הקשר שצוין בסעיף זה, והודעות שיישלחו באמצעי אחר לאקסטרהקר, לרבות באמצעות דואר רגיל, לא יטופלו על ידי אקסטרהקר.

חתימת המטופל/ת

בן/בת 18 ומעלה ואני כשיר/ה לחתום על הסכם זה על פי חוקי מדינת ישראל. אני מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את טופס הסכמה זה במלואו לפני חתימתי עליו והנני חותם/חותמת על טופס זה מתוך רצוני החופשי.

אני הח”מ, מסכים/ה למרכיבי השרות המסומנים. הובהר לי כי אי הסכמה לאחד מהסעיפים לא תמנע את השתתפותי בתוכנית.