הנדון: כתב ויתור על סודיות רפואית    

אני החתו/ם מטה נותן/ת בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי למסור למבקש את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל, ובאופן שידרוש המבקש על מצבי הבריאות ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או מחלה שחליתי בה בעבר, או שאני חולה בה כעת.

אני משחרר/ת זה אתכם, או מי מרופאיכם, ו/או כל עובד מעובדיכם כולל בתי חולים כללים, ו/או פסיכיאטריים, /או שיקומיים, מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי, ו/או הסוציאלי, ו/או הסיעודי, ומתירה לכם בזאת מתן כל מידע בכל תיק שנפתח על שמי, לרבות במוסד לביטוח לאומי כולל מידע על התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי.

הנני מוותר/ת על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.